Приложение 1

Приложение 1
к Правилам подачи заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского (семейного)
капитала в связи с рождением второго ребенка

Директору ________ филиала Государственного
бюджетного учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального обслуживания населения"
от гражданина ______________________________________
___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
___________________________________________________
___________________________________________________
контактный телефон: _________________________________

Заявление
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (последнее при наличии)

1. Статус ___________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол ______________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(гражданка (ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ _________

8. Адрес места жительства _____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _______________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

____________________________________________________________________ _________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя ___________________________

____________________________________________________________________ ________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Реквизиты решения о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка ___________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

13. Сведения о выбранном направлении использования средств регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка (на улучшение жилищных условий, получение образования ребенком (детьми), компенсацию затрат на приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, с указанием вида расходов и суммы средств материнского капитала) _________________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

в сумме __________ (__________________________________________________________).

Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________ _________

(не лишалась (лся), лишалась (лся) (указать нужное)

В родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________ _________

(не ограничена (чен), ограничена (чен) (указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) ______________________.

не совершала (не совершал)

Решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(принималось/не принималось - заполняется в случае усыновления ребенка либо ставится прочерк)

Решения об отобрании ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки _______________________________________

____________________________________________________________________ _________

(принималось/не принималось)

Реквизиты для перечисления средств материнского капитала _______________________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

_____________________

(подпись, дата)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

4. _________________________________________________________________________ _

5. _________________________________________________________________________ _

6. _________________________________________________________________________ _

7. _________________________________________________________________________ _

Дата ________________ Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Расписка

От _________________________________________________________________________ _

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _____________________________

Общее количество листов _____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ________________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

подпись специалиста		Ф.И.О. специалиста