Приложение 2

Приложение 2
к Правилам подачи заявления
о распоряжении средствами (частью средств)
регионального материнского (семейного)
капитала в связи с рождением второго ребенка

Директору ________ филиала Государственного
бюджетного учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального обслуживания населения"
от гражданина ______________________________________
___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ____________________________
___________________________________________________
контактный телефон: _________________________________

Заявление
об аннулировании ранее поданного заявления о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (последнее при наличии)

1. Статус ____________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол _______________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения _____________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения ____________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________

(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ _________

8. Адрес места жительства _____________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _______________________

____________________________________________________________________ _________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

____________________________________________________________________ _________

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя ____________________________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя __________________________

____________________________________________________________________ ___________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

12. Реквизиты решения о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка ____________________________________________________

____________________________________________________________________ __________

Прошу аннулировать заявление от ______________ о предоставлении мне регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка на цели _____________

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ __________

Дата ________________ Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "___"____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______.

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ______________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Расписка

От _________________________________________________________________________ __

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

1. _________________________________________________________________________ ___

2. _________________________________________________________________________ ___

3. _________________________________________________________________________ ___

приняты, проверены и зарегистрированы под номером _______________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста __________________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

подпись специалиста		Ф.И.О. специалиста