Приложение 1

Приложение 1
к Порядку предоставления
регионального материнского (семейного)
капитала в связи с рождением
второго ребенка

Директору ________ филиала Государственного
бюджетного учреждения "Чукотский окружной
комплексный Центр социального
обслуживания населения"

от гражданина _____________________________

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: __________________

_________________________________________

контактный телефон: _______________________

Заявление
о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________ _______

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),

____________________________________________________________________ _______

имя, отчество (последнее при наличии)

1. Статус ___________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок (указать нужное)

2. Пол _____________________________________________________________________

(женский, мужской (указать нужное)

3. Дата рождения ___________________________________________________________

(число, месяц, год)

4. Место рождения __________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Гражданство _____________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

(гражданка (ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

____________________________________________________________________ _______

8. Адрес места жительства ___________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

9. Сведения о законном представителе или доверенном лице _____________________

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

____________________________________________________________________ _______

(почтовый адрес места жительства, телефон)

10. Дата рождения __________________________________________________________

(число, месяц, год)

11. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

12. Документ, удостоверяющий личность представителя __________________________

____________________________________________________________________ _______

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

13. Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

____________________________________________________________________ ________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

14. Сведения о детях (по очередности рождаемости):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство
1	2	3	4	5	6	7

Прошу предоставить мне _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

____________________________________________________________________ ________

заявителя, законного представителя или доверенного лица)

региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка

____________________________________________________________________ ________.

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), дата рождения ребенка)

Региональный материнский (семейный) капитал в связи с рождением второго ребенка ранее

____________________________________________________________________ ________.

(не выдавался, выдавался (указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________________

____________________________________________________________________ _________.

(не лишалась (лся), лишалась (лся) (указать нужное)

В родительских правах в отношении ребенка (детей) _______________________________

____________________________________________________________________ _________.

(не ограничена (чен), ограничена (чен) (указать нужное)

Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

_____________________

(подпись)

Решение о предоставлении прошу (нужное отметить):

_____ выдать на бумажном носителе в Филиале, пункте социального обслуживания по месту жительства;

_____ направить на бумажном носителе по почте;

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _

2. _________________________________________________________________________ _

3. _________________________________________________________________________ _

4. _________________________________________________________________________ _

5. _________________________________________________________________________ _

6. _________________________________________________________________________ _

7. _________________________________________________________________________ _

Дата ________________ Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _________________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: ____________________________________

(Ф.И.О. полностью)

Согласие на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. полностью)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ________________________________

____________________________________________________________________ _______,

(когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ _______,

настоящим даю свое согласие на обработку в ___________________________________

____________________________________________________________________ _______,

расположенном по адресу: Чукотский автономный округ __________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Согласие даётся мной для назначения и получения регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом законодательства Российской Федерации.

Данное согласие действует с момента его подписания мной до отзыва его моим письменным заявлением.

(Ф.И.О., подпись лица, давшего согласие		дата)

-------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста, принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении регионального материнского (семейного) капитала в связи с рождением второго ребенка

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ____________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _______________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

подпись специалиста		Ф.И.О. специалиста