Приложение N 1. Заявление о выдаче удостоверения (форма)

Приложение N 1
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
удостоверения частного охранника,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 228

 

Форма

 

                     ____________________________________________________

                               (должность, инициалы и фамилия

                     ____________________________________________________

                                 начальника подразделения

                     ____________________________________________________

                            лицензионно-разрешительной работы)

                     от _________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                     ____________________________________________________

                       гражданина Российской Федерации, число, месяц,

                     ____________________________________________________

                      год рождения, место рождения, адрес регистрации по

                     ____________________________________________________

                          месту жительства заявителя либо по адресу

                     ____________________________________________________

                             нахождения охранной организации)

 

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                       о выдаче удостоверения

 

     Прошу Вас выдать мне удостоверение частного охранника.

_________________________________________________________________________

     Паспортные данные гражданина:_______________________________________

                                         (серия, номер, дата выдачи,

_________________________________________________________________________

          наименование органа, его выдавшего, и код подразделения)

     Реквизиты   платежного   документа   (указываются  по    собственной

инициативе):_____________________________________________________________

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

                           ______________________________________________

                                 (подпись, дата, инициалы, фамилия)

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

            (перечень документов в соответствии с подпунктом 9.1

_________________________________________________________________________

                 пункта 9 Административного регламента)

_______________________           _______________________________________

     (подпись)                         (инициалы, фамилия заявителя)

"___"______________20____Г.