Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия удостоверения (выдаче дубликата удостоверения, внесении изменений в удостоверение) (форма)

Приложение N 3
к Административному регламенту
Федеральной службы войск
национальной гвардии Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
удостоверения частного охранника,
утвержденному приказом Федеральной
службы войск национальной гвардии
Российской Федерации
от 28.06.2019 N 228

 

Форма

 

                     ____________________________________________________

                               (должность, инициалы и фамилия

                     ____________________________________________________

                                 начальника подразделения

                     ____________________________________________________

                            лицензионно-разрешительной работы)

                     от _________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии)

                     ____________________________________________________

                       гражданина Российской Федерации, число, месяц,

                     ____________________________________________________

                      год рождения, место рождения, адрес регистрации по

                     ____________________________________________________

                          месту жительства заявителя либо по адресу

                     ____________________________________________________

                             нахождения охранной организации)

 

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

о продлении срока действия удостоверения (выдаче дубликата удостоверения,

                   внесении изменений в удостоверение)

 

     Прошу Вас___________________________________________________________

                     (продлить срок действия, выдать дубликат,

_________________________________________________________________________

                      внести изменения в удостоверение)

серии _____ N________, выданное__________________________________________

                                (наименование органа (подразделения),

_________________________________________________________________________

               выдавшего удостоверение, дата выдачи)

     В связи с___________________________________________________________

              (указываются основания для продления срока действия, выдачи

_________________________________________________________________________

        дубликата удостоверения и внесения изменений в удостоверение)

     Паспортные данные гражданина:

_________________________________________________________________________

      (серия, номер, дата выдачи, наименование органа, его выдавшего,

                          и код подразделения)

_________________________________________________________________________

     Реквизиты   платежного   документа  (указываются   по    собственной

инициативе):_____________________________________________________________

     Достоверность сведений в представленных документах гарантирую.

     На обработку персональных данных согласен___________________________

                                               (подпись, дата, инициалы,

                                                          фамилия)

 

     К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

  (перечень документов в соответствии с подпунктами 9.2 - 9.4 пункта 9

_________________________________________________________________________

                   Административного регламента)

 

______________________             ______________________________________

      (подпись)                        (инициалы, фамилия заявителя)

"____"________________ 20___ г.