Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
предоставления ежегодных
грантов Губернатора Рязанской
области на реализацию
молодежных проектов

                              СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

паспорт серия ____________ N _________, выдан ___________________________

                                                        (дата)

_________________________________________________________________________

                             (кем выдан)

в соответствии с требованиями Федерального закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О   персональных   данных"   даю  согласие  министерству  образования  и

молодежной политики Рязанской области, расположенному  по адресу: 390000,

г. Рязань,  ул. Каширина, д. 1,  на обработку  или совокупность  действий

(операций), совершаемых  с использованием  средств автоматизации  или без

использования  таких  средств,   включая  сбор,  запись,  систематизацию,

накопление, хранение,  уточнение,  извлечение,  использование,  передачу,

следующих персональных данных:

     - фамилия, имя, отчество, дата рождения;

     -    адреса    регистрации,    временной  регистрации,  фактического

проживания, телефоны;

     -  реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, дата

выдачи, наименование органа, выдавшего документ);

     -  другая  персональная  информация,  необходимая для предоставления

мне   ежегодных  грантов  Губернатора  Рязанской  области  на  реализацию

молодежных проектов.

     Отзыв  настоящего  согласия  в  случаях, предусмотренных Федеральным

законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется

на    основании    заявления,  поданного  в  министерство  образования  и

молодежной политики Рязанской области.

"____" ______________ 20___ г.     ______________________________________

                                                 (подпись)