Приложение N 2. Заявление на регистрацию ребенка в реестре будущих воспитанников муниципальных дошкольных образовательных организаций

Приложение N 2
к Административному регламенту
Администрации города Обнинска
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие образовательную
программу дошкольного образования"

                                    Начальнику    управления     (отдела)

                                    образования

                                    _____________________________________

                                                  (Ф.И.О.)

                                    от _________________________________,

                                         (Ф.И.О. заявителя (законного

                                                представителя)

                                    проживающего (ей) по адресу:

                                    ____________________________________,

                                    Паспорт: серия_______ N _____________

                                    Выдан "_____" ______________ 20 _____

                                    Орган, выдавший документ ____________

                                    _____________________________________

                                    Реквизиты документа,  подтверждающего

                                    полномочия представителя

                                    _____________________________________

                                    Телефон _____________________________

                                    Адрес электронной почты:

                                    _____________________________________

                                                (при наличии)

                                    СНИЛС заявителя:_____________________

                                                        (при наличии)

                                Заявление

     Прошу зарегистрировать в реестре будущих воспитанников муниципальных

дошкольных   образовательных   организаций   (далее   -   образовательная

организация) моего ребенка:______________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество ребенка)

"_____" ______________ 20______ года рождения.

     СНИЛС ребенка (при наличии): ___________________________

     Образовательная организация по микрорайону проживания ребенка N ____

____________________________,

другие возможные образовательные организации N _________________________,

N ______________________________.

Режим  пребывания   ребенка   в   образовательной   организации   (нужное

подчеркните):

     - полного дня (12-часового пребывания),

     - кратковременного пребывания (от 3 до 5 часов в день),

     - круглосуточного пребывания.

Вид программы (нужное подчеркните):

     - основная образовательная программа дошкольного образования;

     - адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

Степень родства (нужное подчеркните):

     - родитель;

     - опекун;

     - лицо, действующее от имени законного представителя.

Способ связи (нужное подчеркните):

     - электронная почта,

     - телефон,

     - СМС-сообщение,

     - почтовая связь.

     К заявлению прилагаю: копию свидетельства о рождении: серия ________

______ N __________ дата выдачи "____" ___________ 20_____.

     К заявлению по собственной инициативе прилагаю:

     - копию документа, подтверждающего льготу:

________________________________________________________________________;

     - заключение ПМПК, протокол N _________ от "___"___________ 20_____;

     - документ,  подтверждающий  сведения   о   регистрации   по   месту

проживания (по месту пребывания) ребенка

________________________________________________________________________.

     Желаемая дата поступления в образовательную организацию - 1 сентября

20______ года.

     Дата подачи заявления _____________         Подпись _______________