Приложение N 18. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии у ребенка с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 15 лет

Приложение N 18
к приказу Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513

                        Информированное согласие

                на проведение антиретровирусной терапии 

             у ребенка с ВИЧ-инфекцией в возрасте до 15 лет

      (подписывает один из родителей или иной законный представитель

                           несовершеннолетнего)

 Я ______________________________________________________________________

              (Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)

 настоящим  подтверждаю  свое  добровольное  согласие  на   лечение моего

 ребенка/несовершеннолетнего, законным представителем которого я  являюсь

 (далее - "несовершеннолетний")

 ненужное зачеркнуть

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

              (Фамилия, Имя, Отчество полностью разборчиво)

 _______________

 (Дата рождения)

 лекарственными    препаратами,    направленными    на     предотвращение

 прогрессирования   заболевания,   вызванного   вирусом    иммунодефицита

 человека.

 Я подтверждаю, что мне разъяснено:

 - почему проведение данного лечения необходимо несовершеннолетнему;

 - действие назначаемых несовершеннолетнему препаратов;

 - как необходимо давать несовершеннолетнему назначенные препараты;

 -    возможное     побочное     действие         препаратов, назначенных

 несовершеннолетнему;

 - что несовершеннолетний должен проходить регулярные обследования, в том

 числе сдавать кровь, для контроля течения  ВИЧ-инфекции  и  назначенного

 лечения и выявления возможного побочного действия лекарств;

 - в какие сроки я должна приводить несовершеннолетнего на обследование;

 - что эффект лечения может быть достигнут при неукоснительном соблюдении

 всех рекомендаций, данных мне лечащим врачом несовершеннолетнего.

 Я осознаю, что:

 - по состоянию здоровья несовершеннолетнего ему  необходимо  лечение  по

 поводу ВИЧ-инфекции;

 - назначенные несовершеннолетнему препараты должны подавлять размножение

 вируса в его организме и замедлять прогрессирование ВИЧ-инфекции;

 - чем лучше я буду соблюдать режим приема препаратов несовершеннолетним,

 тем выше вероятность того, что увеличится продолжительность  и  качество

 его жизни;

 - даже при абсолютном соблюдении  мною  всех  правил  приема  препаратов

 несовершеннолетним излечение от ВИЧ-инфекции не произойдет;

 - назначенное несовершеннолетнему лечение  может  в  любой  момент  быть

 прекращено по моему желанию;

 -  если  вследствие  проведения  лечения   возникнет   угроза   здоровью

 несовершеннолетнего, я буду  проинформирован(а)  об  этом  для  принятия

 решения о целесообразности дальнейшего его проведения;

 -  если   вследствие   проведения   лечения   возникнет     угроза жизни

 несовершеннолетнего,  это  лечение  может  быть  прекращено  по  решению

 лечащего врача. В этом случае мне должны быть разъяснены  причины  этого

 решения;

 -  все   лекарственные   препараты,   назначаемые   несовершеннолетнему,

 разрешены к применению в России;

 - как и любое лекарственное  средство,  назначенные  несовершеннолетнему

 препараты  могут  вызывать  некоторые  побочные  реакции,   информация о

 которых предоставлена мне моим лечащим врачом;

 Я обязуюсь:

 - по установленному графику приводить несовершеннолетнего на медицинское

 обследование  для  контроля  воздействия  назначенных  ему   препаратов,

 заполнять предусмотренные для этого анкеты, давать разрешение на  взятие

 крови на анализы;

 - давать назначенные несовершеннолетнему лекарственные препараты  строго

 в соответствии с предписанием лечащего врача;

 - выполнять рекомендации лечащего врача по уходу за  несовершеннолетним,

 его кормлению;

 - сообщать лечащему врачу  обо  всех  нарушениях  в  приеме  назначенных

 несовершеннолетнему препаратов или  прекращении  лечения  по  каким-либо

 причинам;

 - сообщать лечащему врачу  обо  всех  изменениях  в  состоянии  здоровья

 несовершеннолетнего и делать это незамедлительно (в течение суток), если

 я считаю, что эти изменения связаны с  приемом  препаратов,  назначенных

 несовершеннолетнему;

 - не посоветовавшись с лечащим  врачом,  не  давать  несовершеннолетнему

 какие-либо лекарственные препараты  и  не  делать  прививки   (даже если

 лекарства и прививки назначаются другим  врачом).  Если  же  прием  этих

 лекарств неизбежен (например,  в  экстренных  случаях),  незамедлительно

 сообщать об этом лечащему врачу;

 -  сообщить  врачу,   назначившему   несовершеннолетнему   лекарственные

 препараты  в  экстренных  случаях,   что   несовершеннолетний   получает

 препараты для лечения ВИЧ-инфекции.

 Подпись лица, осуществляющего

 уход за ребенком: _________________ _________________ Дата _____________

                       (Ф.И.О)           (подпись)

 Врач: ______________________ ____________________ Дата _________________

              (Ф.И.О.)            (подпись)