Приложение N 6. Эпикриз (посмертный) на ВИЧ-инфицированного

Приложение N 6
к приказу Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513

Эпикриз (посмертный) на ВИЧ-инфицированного

1. Ф.И.О. _______________________________________________________

2. Дата рождения ________________ Дата смерти ____________________

3. Дата выявления ВИЧ-инфекции (код) ______________________________

4. Предположительный срок заражения (путь инфицирования) ____________________________________

5. Приверженность к диспансеризации: высокая, средняя, низкая; пропуски да/нет по причине

_________________________________________________________________________ _________________

6. СД4-клеток менее 200 кл/мкл с ___________ года, менее 100 кл/мкл с _____________ года

7. РНК ВИЧ более 100000 к/мл с _______________ года

Дата последнего лабораторного обследования	СД4, кл/мкл	РНК ВИЧ, к/мл

8. АРВТ не получал, получал с ________ по схеме (последняя) _____________________

Схема изменялась да/нет.

Дата	Схема	Причина отмены

Приверженность: высокая, средняя, низкая

Эффективность: иммунологический ответ, вирусологический ответ, нет ответа

9. Перенесенные заболевания, влияющие на ВИЧ-инфекцию:

Дата	Диагноз

10. Сопутствующие заболевания

Дата	Диагноз

11. Заболевание, приведшее к летальному исходу (причина смерти): _______________________________

Дата установления __________ Лабораторно-инструментарное подтверждение _______________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ______________________________________

Лечение _________________________________________________________________________ ___________

_________________________________________________________________________ ___________________

_________________________________________________________________________ ___________________

12. Место смерти: дома, в учреждении __________________________________________________________

13. Клинический посмертный диагноз ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

14. Вскрытие проводилось да/ нет ______________________________________________________________

15. Патолого-анатомический диагноз ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ ___________________

Дата _______________

Подпись врача _______________

Подпись заведующего отделением _________________________________