Приложение N 1. Диспансерная карта больного ВИЧ-инфекцией

Приложение N 1
к приказу Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513

                            Диспансерная карта

                          больного ВИЧ-инфекцией

 Дата осмотра _________ место: город _________ РЦПБ СПИД, филиал  N ____,

 выезд в ЛПУ _____________. выезд на дом, др. ___________________________

 Жалобы: ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Анамнез заболевания:

 Ухудшение самочувствия _________________________________________________

 Впервые антитела к ВИЧ обнаружены _____, ранее обследование на ВИЧ _____

 Эпидемиологический  анамнез:   (контакты   с   больными   ВИЧ-инфекцией,

 особенности  полового  поведения,  употребление  психоактивных  веществ,

 переливание   крови   и   ее   препаратов,   донорство,   рождение    от

 ВИЧ-инфицированной   матери,   пребывание   в      нозокомиальных очагах

 ВИЧ-инфекции, парентеральные вмешательства) ____________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                              Анамнез жизни

 Перенесенные заболевания: ______________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Аллергический анамнез: _________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Привычные интоксикации (употребление  алкоголя,  психоактивных  веществ,

 курение) _______________________________________________________________

 Гинекологический анамнез: ______________________________________________

 Количество беременностей ____________, количество родов _______________.

 Инвалидность есть/нет, группа ________ дата получения __________________

 Заболевание ____________________________________________________________

                               АРВ терапия

 АРВТ не получает, получает с __________ по схеме (текущая)______________

 Приверженность: высокая, средняя, низкая, пропуски да/нет по причине

 ________________________________________________________________________

 Длительность и периодичность пропусков _________________________________

 Эффективность:  иммунологический  ответ,  вирусологический    ответ, нет

 ответа

 Анамнез АРВТ: указать противовирусные препараты, на которые  наблюдались

 побочные явления: ______________________________________________________

 Резистентность вируса: (дата) __________________________________________

                       Настоящее состояние больного

 Состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

 Масса тела: _____ кг,  динамика  _____  кг,  телосложение:  нормостеник,

 гиперстеник,  гипостеник,  потеря  массы  тела  менее  10%,   более 10%,

 кахексия.

 Тем-ра тела ____ С, пульс _____ в мин., АД ___/____ мм/рт/ст, ЧСС ____ в

 мин., ЧД _____ в мин.

 Положение: активное, вынужденное ____________________________, пассивное

 Сознание: ясное, сомнолентность, сопор, кома _________ степени, делирий,

 галлюцинации,  амнезия,  больной  возбужден,  неадекватен,  в  состоянии

 алкогольного, героинового опьянения.

 Кожные покровы:

 Окраска:  физиологическая,   бледная,   бледноцианотичная,   акроцианоз,

 цианотичная, серая, иктеричная, гирермированная, мраморность,

 др. ____________________________________________________________________

 Температура: теплая, горячая, холодная.

 Влажность: влажная, сухая, потливость, проливной пот.

 Сыпь:   пятнистая,   папулезная,   пятнисто-папулезная,    везикулезная,

 петехиальная, геморрагическая, розеолезная, буллезная, ее локализация

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Отечность тканей: отсутствует, есть, ее локализация:

 ________________________________________________________________________

 Лимфатические  узлы:  не  увеличены,  увеличены:  затылочные,  з/шейные,

 п/шейные,  подчелюстные,  тонзиллярные,   подбородочный,   надключичные,

 подключичные, п/мышечные, межреберные, паховые, кубитальные,  п/коленые,

 др. локализаций

 ________________________________________________________________________

 размеры   ______/см,   количество   ______,    плотность:    эластичные,

 плотно-эластичные,   плотные,    подвижные,    спаянные,    болезненные,

 чувствительные, кожа над ними изменена, не изменена

 Слизистые:  окраска:  розовая,  бледная,  цианотичная,  гипермированная,

 локализация гиперемии __________________________________________________

 Влажность: влажные, сухие Энантема: нет, есть, ее характер _____________

 локализация:

 ________________________________________________________________________

 Язык: влажный, сухой, чистый, обложен _________________________ налетом,

 Кандидозные наложения есть/нет, элементы волосатой лейкоплакии  есть/нет

 ________________, локализация __________________________________________

 Миндалины: не увеличены, гипертрофированы до  _______  степени,  отечны,

 налетов нет/есть, их характер, локализация

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Органы  дыхания:  Характер  дыхания:  ритмичное,  тахипноэ,   брадипноэ,

 аритмичное, патологический тип дыхания _________________________________

 ____________________________________________________ дыхание отсутствует

 Одышка: экспираторная, инспираторная, смешанная

 ________________________________________________________________________

 Аускультация: дыхание везикулярное, пуэрильное,  жесткое,  бронхиальное,

 саккордированное, стенотическое, шум трения плевры (локализация)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Проведение дыхания: по всем полям, ослаблено, не проводится, где _______

 ________________________________________________________________________

 Хрипы: отсутствуют, сухие __________________ влажные

 ________________________________________________________________________

 крепитирующие, проводные, локализация:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Перкуссия: звук легочной, притуплен, тупой,  коробочный,  тимпанический,

 локализация:

 ________________________________________________________________________

 Живот: Осмотр: не увеличен, увеличен за счет:

 ________________________________________________________________________

 Пальпация: мягкий, умеренно напряжен, напряжен, локализация:

 ________________________________________________________________________

 Болезненность: отсутствует, слабая, выраженная, локализация

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Наличие симптомов:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Печень:  не  увеличена,   увеличена   на   _____   см,   безболезненная,

 болезненная,   край   острый,   закруглен,   консистенция    эластичная,

 плотно-эластичная, плотная, подвижность подвижная, малоподвижная,

 др. ____________________________________________________________________

 Селезенка:  не  увеличена,  увеличена  на  _______  см,  безболезненная,

 болезненная

 Характер  стула:  оформлен,  кашицеобразный,  водянистый,   склонность к

 задержке, кратность _____/сут., наличие патологических  примесей  слизь,

 кровь, нет, объем скудный, обильный, обычный, др.

 МПС: симптом Пастернацкого отрицательный, положительный с обеих  сторон,

 ________________________________________________________________________

 ________________________________,       мочеиспускание       болезненно,

 безболезненно, затруднено, др.  ________________________,  моча  обычной

 окраски, темная, др. ___________________________________________________

 Диурез снижен, адекватный, полиурия, др. _______________________________

 Локальный статус: ______________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Заключение: На основании данных

 (Обоснование диагноза при новых или вновь выявленных состояниях)

 Эпидемиологических _____________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Клинических ____________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Лабораторных ___________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Поставлен диагноз:

	код МКБ
Основной
вторичные заболевания:
сопутствующие:

 Рекомендации по продолжению  АРВТ:  продолжать,   отменить  по   причине

____________________________________, произведена смена схемы терапии на:

препарат	доза	форма	кратность	примечание

 Рекомендации:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Направлен к специалистам: Невролог, Терапевт,   Офтальмолог,   Фтизиатр,

 Гинеколог, Дерматовенеролог, Стоматолог, Психолог (Психотерапевт)

 Лабораторные обследования:

При постановке на диспансерный учет	При очередной диспансеризации
Клиника: OAK, ОАМ ПЦР: РНК ВИЧ, HLA-антигенов, Иммунология: CD4/CD8 Биохимия: исследование уровня общего белка, общего билирубина, альбумина, глюкозы, ACT, АЛТ, ЩФ, холестерина, триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, креатинина, мочевины в крови. Вирусология: АТ к Cytomegalovirus (Ig G, M), АТ к Toxoplasma gondii (Ig G, M). Серология: HbsAg	Клиника: OAK, ОАМ ПЦР: РНК ВИЧ Иммунология: CD4 Биохимия: исследование уровня общего и прямого билирубина, глюкозы, ACT, АЛТ, холестерина триглицеридов, ЛПВП, ЛПНП, креатинина, калия в крови. Вирусология: МРП на сифилис. Серология: HbsAg, anti-HCV (Ig G, M), anti bc (Ig G, M)

 Дополнительно

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Инструментальное обследование:

 ФЛО: (дата, результат):

 УЗИ:  селезенки,   лимфатических   узлов,   печени,     желчного пузыря,

 поджелудочной железы, почек, малого таза,  щитовидной  железы,  молочных

 желез.

 ЭКГ: дата ____________, результат: норма, изменение

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата следующего обследования (посещения) _______________________________

 Подпись врача ____________________________

 О назначенном обследовании и лечении проинформирован(а)

 ________________________________________________________________________

                        (подпись, Ф.И.О. пациента)