Приложение N 8. Лист наблюдения за очагом ВИЧ-инфекции ВП (ВУ)

Приложение N 8
к приказу Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513

Лист
наблюдения за очагом ВИЧ-инфекции ВП (ВУ)________
(предоставляется 2 раза в год)

Дата ____________________________________________________________________

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес проживания ________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Место работы (не работает) ______________________________________________

Постоянный половой партнер (контактный по ВИЧ-инфекции) _________________

_________________________________________________________________________

Контакты защищенные (не защищенные) _____________________________________

Продолжительность контакта ______________________________________________

Обследование полового партнера __________________________________________

Расписка полового партнера (взята, не взята) ____________________________

Для женщин наличие беременности _________________________________________

Данные других половых партнеров (в т.ч. случайные) ______________________

- Ф.И.О. ________________________________________________________________

- возраст _______________________________________________________________

- адрес _________________________________________________________________

- продолжительность контакта ____________________________________________

Употребление в/в наркотических веществ __________________________________

Нет, да (дата последнего употребления) __________________________________

Партнеры по в/в ведению наркотиков ______________________________________

- Ф.И.О. ________________________________________________________________

- возраст _______________________________________________________________

- адрес _________________________________________________________________

- продолжительность контакта ____________________________________________

Наличие аварийных ситуаций: - в быту ____________________________________

                            - в медицинских организациях ________________

Обращался ли в медицинские организации за последний год (куда) __________

_________________________________________________________________________

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проведена   беседа    (дотестовое,    послетестовое  консультирование) по

профилактике ВИЧ-инфекции среди контактных и о правилах поведения.

Врач-эпидемиолог ______________________________________ (Ф.И.О., подпись)