Приложение N 17. Информированное согласие на проведение антиретровирусной терапии взрослых/подростков старше 15 лет

Приложение N 17
к приказу Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513

                      Информированное согласие

               на проведение антиретровирусной терапии

                  взрослых/подростков старше 15 лет

 Я, _____________________________________________________________________

               (Ф.И.О., домашний адрес, контактный телефон)

 ________________________________________________________________________

 настоящим  подтверждаю  свое  добровольное  согласие  на   мое   лечение

 лекарственными    препаратами,    направленными    на     предотвращение

 прогрессирования ВИЧ-инфекции:

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Я подтверждаю, что мне разъяснено:

      - что  предложенная  мне  антиретровирусная  терапия   назначена по

 клиническим  и  лабораторным  показаниям,  и  направлена  на  подавление

 размножения вируса иммунодефицита человека в моем организме,  замедление

 прогрессирования ВИЧ-инфекции, что позволит увеличить  продолжительность

 и улучшить качество моей жизни.

      - что на  сегодняшний  день  не  существует  лечения,  позволяющего

 излечиться от ВИЧ-инфекции.

      - что все антиретровирусные препараты, назначенные мне, разрешены к

 применению  в  Российской  Федерации  и  предоставляются  на  бесплатной

 основе.

      - что  антиретровирусные  препараты,  как  и  другие  лекарственные

 препараты, могут вызывать нежелательные явления,  информация  о  которых

 предоставлена мне лечащим врачом.

      -  что  назначенная  мне  антиретровирусная  терапия     может быть

 прекращена по моему собственному  желанию  или  решению  лечащего  врача

 из-за  несоблюдения  мною  режима  приема   препаратов     и/или графика

 обследования.

 Я обязуюсь:

      -  согласно  графику,  установленному  лечащим  врачом,   проходить

 лабораторные  обследования  и  консультаций,  в   целях   своевременного

 мониторинга назначенного мне лечения;

      - принимать назначенные мне лекарственные препараты в  соответствии

 с режимом приема и указаниями лечащего врача;

      - в кратчайшие сроки сообщать лечащему врачу  обо  всех  изменениях

 схемы лечения, а также об изменениях в моем состоянии,  если  я  считаю,

 что это связано с назначенным мне лечением.

 Я информирован(а), что в соответствии с требованиями Федерального закона

 от  21.11.2011 г.  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья    граждан в

 Российской  Федерации"   в   случае   нарушения   сроков   лабораторного

 обследования и/или посещения лечащего врача,  меня  будут   приглашать в

 медицинскую организацию по  телефону/посещением  на  дому  специалистами

 поликлиники.

 Пациент ___________________  _____________________ Дата ________________

               (Ф.И.О.)            (подпись)

 Врач    ___________________  _____________________ Дата ________________

               (Ф.И.О.)            (подпись)