Приложение N 7. Анамнез ВИЧ-инфицированного - потребителя психоактивных веществ ВП (ВУ)

Приложение N 7
к приказу Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513

     Анамнез ВИЧ-инфицированного - потребителя психоактивных веществ

                    ВП(ВУ) __________________________

 1. Общий стаж внутривенного употребления наркотических  веществ  (более:

 10 лет, 5 лет, 3 лет, в течение года) подчеркнуть.

 2. Впервые употребил ___________________________________________________

                           (название области, республики, района)

 3. Состоит (не состоит) на учете в наркологическом диспансере (название)

 _____________________________________________, с _________________ года.

 4. Наркотические вещества, которые употреблял  (героин,  метадон,  винт,

 джеф, "крокодил", кокаин, "легапка"  (крысиный  яд),  соли,  амфетамины,

 экстази) и т.д. ________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                                (название)

 5. Последнее внутривенное употребление наркотических веществ ___________

 ________________________________________________________________________

                            (дата и название)

 6. Употребление наркотических веществ совместно с партнерами или один

 ________________________________________________________________________

 7. Состоит(ят) ли партнер(ы) на учете в центре СПИД ____________________

                                                          (да, нет)

 8. Партнеры по совместному употреблению наркотических  веществ  (Ф.И.О.,

 дата рождения, адрес прописки, проживания, моб. телефон) _______________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 9. Имеются ли в семье лица, употребляющие наркотические вещества

 ________________________________________________________________________

 10. Проводилось ли лечение от наркотической зависимости (где, когда)

 ________________________________________________________________________

 11. Употребление внутривенных наркотических  веществ  после   лечения от

 наркотической зависимости (через какое время) __________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Врач-эпидемиолог ______________________________________________

 Дата ______________________