Приложение N 3. Диспансерная карта ВИЧ-инфицированного ребенка

Приложение N 3
к приказу Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513

                        Диспансерная карта 

                    ВИЧ-инфицированного ребенка

 Дата осмотра _______ место: город _______ РЦПБ СПИД, филиал, N ________,

 выезд в ЛПУ _________, выезд на дом, др.________________________________

 Жалобы: ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                           Анамнез заболевания

 Ухудшение самочувствия _________________________________________________

 Дата выявления ВИЧ-инфекции________, ранее обследование на ВИЧ _________

                        Эпидемиологический анамнез

 (контакты с  больными  ВИЧ-инфекцией,  особенности  полового  поведения,

 употребление психоактивных веществ, переливание крови и  ее  препаратов,

 донорство,  рождение  от   ВИЧ-инфицированной   матери,     пребывание в

 нозокомиальных очагах ВИЧ-инфекции, парентеральные вмешательства)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                              Анамнез жизни

 Сведения о родителях:

 Мать ______ года рождения, ВИЧ-инфекция с ______ года, ПИН _______

 Отец ______ года рождения, ВИЧ-инфекция с ______ года, ПИН _______

 Социальный  статус,  организованность:  отказной,  усыновлен,   взят под

 опеку, в доме ребенка, в ЛПУ

 ________________________________________________________________________

 Перенесенные   заболевания,   госпитализации   (с   момента    последней

 диспансеризации):

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Аллергологический анамнез: _____________________________________________

 Инвалидность: есть/нет, группа ___ дата получения ____ заболевание _____

 Вакцинация, туберкулиноднагностика: ____________________________________

 ________________________________________________________________________

                               APB терапия

 АРВТ не получает, получает с _______ по схеме (текущая): _______________

 Приверженность: высокая, средняя, низкая, пропуски да/нет по причине

 ________________________________________________________________________

 Длительность и периодичность пропусков _________________________________

 Эффективность:  иммунологический  ответ,  вирусологический    ответ, нет

 ответа

 Анамнез АРВТ: указать противовирусные препараты, на которые  наблюдались

 побочные явления:

 ________________________________________________________________________

 Резистентность вируса (дата): __________________

                       Настоящее состояние больного

 Антропометрические показатели:

 Масса тела: ___ кг, рост: ___ см, динамика ___ кг за период ____________

 телосложение: нормостеник, гиперстеник, гипостеник,  потеря  массы  тела

 менее 10%, более 10%, кахексия.

 СОСТОЯНИЕ: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое

 Тем-ра тела ____ С, пульс ____ в мин., АД ___/___ мм/рт/ст,  ЧСС   ___ в

 мин., ЧД ___ в мин.

 Положение: активное, вынужденное ______________________________________,

 пассивное

 Сознание: ______________________________________________________________

 Вскармливание: _________________________________________________________

 Психомоторное развитие: ________________________________________________

 Кожные покровы: Окраска: _______________________________________________

 Сыпь: нет, есть ________________________________________________________

 Подкожно-жировой слой __________________________________________________

 Б.р. ____________, мышечный тонус ______________________________________

 Лимфатические узлы: не увеличены, увеличены ____________________________

 размеры  ____/см,  плотность:  эластичные,  плотно-эластичные,  плотные;

 подвижные,  спаянные;  болезненные,  чувствительные,   кожа     над ними

 изменена, не изменена.

 Слизистые: _____________________________________________________________

 Язык: влажный, сухой, чистый, обложен _________________________ налетом,

 кандидозные наложения есть/нет, элементы волосатой лейкоплакии  есть/нет

 ___________, локализация _______________________________________________

 Миндалины: не  увеличены,  гипертрофированы  до  ____  степени,  отечны,

 налетов нет/есть, ______________________________________________________

 Органы дыхания:

 Аускультация: дыхание везикулярное, пуэрильное, жесткое, _______________

 Хрипы: отсутствуют, ____________________________________________________

 Перкуссия: звук легочной, притуплен, тупой,  коробочный,  тимпанический,

 локализация: ___________________________________________________________

 Живот: Осмотр: не увеличен, увеличен за счет: __________________________

 Пальпация: мягкий, умеренно напряжен, напряжен, локализация ____________

 Болезненность: отсутствует, слабая, выраженная, локализация ____________

 Наличие симптомов: _____________________________________________________

 Печень: с ____ ребра, из-под реберной дуги ________ см,  безболезненная,

 болезненная,   край   острый,   закруглен;   консистенция    эластичная,

 плотно-эластичная, плотная; подвижность  подвижная,  малоподвижная,  др.

 ________________________________________________________________________

 Селезенка: с ____ ребра, из-под реберной дуги ______ см, безболезненная,

 болезненная

 Симптом Пастернацкого: отрицательный, положительный с обеих сторон _____

 ________________________________________________________________________

 Диурез: ________________________________________________________________

 Стул: _____________________________________ кратность _____________/сут.

 Локальный статус: ______________________________________________________

Диагноз:	код МКБ
Основной
вторичные заболевания:
сопутствующие:

 Обоснование диагноза:

 Рекомендации по   продолжению  АРВТ:  продолжать,  отменить  по  причине

 ___________________________________, произведена смена схемы терапии на:

препарат	доза	форма	кратность	примечание

 Рекомендации:

 Направлен к специалистам:  невролог,  офтальмолог,    оториноларинголог,

 стоматолог, др. ______________________

 Лабораторные обследования:

При постановке на диспансерный учет	При очередной диспансеризации
Клиника: OAK, ОАМ ПЦР: РНК ВИЧ, HLA-антигенов, Иммунология: CD4/CD8 Биохимия: общий белок, общий билирубин, альбумин, глюкоза, ACT, АЛТ, ЩФ, триглицериды, общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, креатинин, мочевина. Серология: anti-HCV сум., HbsAg, anti-Hbc (Ig M, G)	Клиника: ОАК, ОАМ ПЦР: РНК ВИЧ Иммунология: CD4 Биохимия: общий и прямой билирубин, глюкоза, ACT, АЛТ, креатинин

 Дополнительно __________________________________________________________

 Инструментальное обследование:

 ФЛО с 15 лет: (дата, результат): _______________________________________

 УЗИ:  селезенки,   лимфатических   узлов,   печени,     желчного пузыря,

 поджелудочной железы, почек, малого таза,  щитовидной  железы,  молочных

 желез.

 Дата следующего посещения ___________________________

 Подпись врача ________________________

 О назначенном обследовании и лечении проинформирован(а)

 ________________________________________________________________________

        (подпись, Ф.И.О. пациента, либо одного из родителей

       или иного законного представителя несовершеннолетнего

 (в порядке, установленном частью 2 статьи 54 ФЗ от 21.11.2011 N 323-ФЗ)