Приложение 4. Отчет о выполненных поездках пассажиров по МПК "Социальная карта"

Приложение 4
к приказу министерства транспорта
и дорожного хозяйства Новосибирской области
от 1 февраля 2013 г. N 23

Форма 2

Срок представления:

не позднее 5-го числа месяца

следующего за отчетным

На бумажном носителе и в электронном виде

Отчет
о выполненных поездках пассажиров по МПК "Социальная карта" за _______ месяц 201___ года

Наименование перевозчика, заключившего договор на перевозку льготных категорий пассажиров	Действующие в отчетном периоде "Социальные карты" (количество карт, которые использовались не менее 1 раза в месяц) (ед.)														Количество совершенных поездок по "Социальной карте", зарегистрированных системой с 1 по 31 _______ месяца 2013 г. (ед.)
	федеральные категории всего	в том числе		региональные категории всего	в том числе		пенсионеры	в том числе		один из родителей многодетной семьи	в том числе		дети из многодетных семей	Всего	федеральные категории всего	в том числе		региональные категории всего	в том числе		пенсионеры	в том числе		один из родителей многодетной семьи	в том числе		дети из многодетных семей	Всего
		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок				не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28	29
1.
2.
Всего муниципальный автобус
1.
2.
Всего трамвай
1.
2.
Всего троллейбус
1.
2.
Всего ГЭТ
1.
2.
Всего немуниципальный автобус
Итого наземный транспорт
Метрополитен
Итого г. Новосибирск
г. Искитим
г. Бердск
г. Обь
Куйбышев
ВСЕГО активированных карт на месяц
Всего действующих карт с учетом активации в текущем месяце и активации в предыдущих месяцах

продолжение таблицы

Предельный тариф на перевозку пассажиров, (руб.)	Тариф на перевозку пассажиров, действующий (руб.)	Сумма списаний по действующему тарифу, но не выше предельного, руб.
		федеральные категории всего	в том числе		региональные категории всего	в том числе		пенсионеры			один из родителей многодетной семьи	в том числе		дети из многодетных семей	Всего
			не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок		не имеющие ограничений по поездкам	с ограничением поездок
30	31	32	33	34	35	36	37	38	39	40	41	42	43	44	45

Руководитель оператора системы

М.П.

____________________ расшифровка подписи

Руководитель проекта "Электронный проездной- Новосибирск"

__________________

М.П.

____________________ расшифровка подписи

Исполнитель

____________________ расшифровка подписи

Исполнитель

__________________

____________________ расшифровка подписи