Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экологии и природных ресурсов
Республики Крым государственной
услуги по предоставлению горных
отводов для разработки месторождений
общераспространенных полезных
ископаемых на территории Республики
Крым, а также строительства и
эксплуатации подземных сооружений
местного и регионального значения,
не связанных с добычей полезных
ископаемых Министру экологии и
природных ресурсов Республики Крым

                              ______________________________________

                              от ___________________________________

                              ______________________________________

                            Заявление

     Прошу выдать (переоформить) горноотводный акт для разработки

общераспространенных полезных ископаемых (строительства и

эксплуатации подземных сооружений местного и регионального значения,

не связанных с добычей полезных ископаемых)

___________________________________________________________________

  (организационно-правовая форма и наименование юридического лица

    в соответствии с учредительными документами или фамилия,

   имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя,

             данные документа, удостоверяющего личность

                индивидуального предпринимателя)

в связи с _________________________________________________________

                      (заполняется в случае переоформления)

____________________________________________________________________

Юридический адрес (для юридического лица), место жительства (для

индивидуального предпринимателя):

____________________________________________________________________

                         (индекс, адрес)

Лицензия (серия, номер, вид лицензии, дата регистрации),

местонахождение участка недр, месторождения общераспространенного

полезного ископаемого

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наименование банка и номер расчетного счета в банке (для

юридического лица):

____________________________________________________________________

ОГРН _____________, ИНН _____________, КПП __________ ОКАТО ________

Телефон (с указанием кода города) ___________ e-mail: ______________

Приложение: ________________________________________________________

                     (список прилагаемых документов)

Руководитель юридического

лица/индивидуальный предприниматель

(либо представитель с указанием доверенности) ______________________

                                          (подпись, фамилия, имя,

                                           отчество руководителя

                                             (либо представителя

                                        с указанием доверенности))

                                М.П.

"___" ______________ 20___ г.