Приложение. Наградной лист (представление) к награждению нагрудным знаком имени Г.Н. Волкова "За достижения в педагогике"

Приложение
к Положению о нагрудном знаке
имени Г.Н. Волкова
"За достижения в педагогике"

Наградной лист (представление)
к награждению нагрудным знаком имени Г.Н. Волкова "За достижения в педагогике"

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя ________________________ Отчество (при наличии) _____________________

2. Место работы, занимаемая должность ___________________________________

_________________________________________________________________________

                       (полное наименование организации)

3. Пол _________________

4. Дата рождения _______________________________

                                                (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (республика, край, область, округ, город, район, поселок, село, деревня)

_________________________________________________________________________

6. Образование __________________________________________________________

         (полное наименование образовательной организации, год окончания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Квалификационная категория (для педагогических работников) ___________

_________________________________________________________________________

9. Какими наградами награжден(а), даты награждения ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Стаж работы: общий _______________, в сфере _________________________

11. Стаж работы в данной организации ____________________________________

12. Трудовая деятельность с указанием дат  поступления и ухода, должности

и названия организации

Месяц и год		Должность с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

     Сведения в пп. 1-12 соответствуют данным трудовой книжки

М.П.

(при наличии)

_________________________________________________________________________

    (должность ответственного сотрудника, подпись, фамилия, инициалы)

13. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награде.

В характеристике должны быть отражены конкретные заслуги, достижения и успехи лица, представляемого к награждению нагрудным знаком.

В случае значительных заслуг характеристику можно продолжить на дополнительном листе (листах), которые в обязательном порядке подписываются руководителем организации и скрепляются гербовой печатью.

Кандидатура _____________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

рекомендована ___________________________________________________________

         (наименование коллегиального органа организации дата обсуждения,

                                    N протокола)

_________________________________________________________________________

Руководитель организации ________________ _______________________________

                             (подпись)               (Ф.И.О.)

м.п.

"___" _______ 20___ г.