Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства труда,
занятости и миграционной политики
Самарской области
от 21.08.2019 N 229-п

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления министерством труда, занятости
и миграционной политики Самарской области
государственной услуги по уведомительной
регистрации коллективных договоров и соглашений
о регулировании социально-трудовых отношений,
заключённых на территории Самарской области

На бланке Заявителя                В министерство труда, занятости и

(при наличии)                                  миграционной политики

(исх. номер, дата)                                 Самарской области

Запрос

Прошу   предоставить   государственную    услугу   по уведомительной

регистрации коллективного   договора (изменения   и (или) дополнения

коллективного договора)

____________________________________________________________________

 (полное наименование организации, индивидуального предпринимателя)

Дата подписания коллективного договора (изменения и (или) дополнения

коллективного договора)

____________________________________________________________________

Представитель работодателя (заявитель) _____________________________

                                      Ф.И.О., должность, действующий

                                           на основании устава,

                                            доверенности и др.

Почтовый адрес заявителя ___________________________________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ____________________

Номер контактного телефона и факса заявителя _______________________

Вид экономической деятельности (ОКВЭД) _____________________________

Численность работников _____________________________________________

Представитель работников ___________________________________________

                          Ф.И.О. председателя первичной профсоюзной

                             организации или иного представителя,

                                   избранного работниками

Приложения:

1. Подлинник   коллективного  договора (изменения и (или) дополнения

коллективного договора) на ___ листах (страницах) в ___ экземплярах.

2. Сканированная   копия  коллективного  договора (изменения и (или)

дополнения коллективного договора) в электронном виде на электронном

носителе в 1 экземпляре (с расширением в формате pdf).

_________________________    ____________    _______________________

   (должность заявителя)       (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

На бланке Заявителя                В министерство труда, занятости и

(при наличии)                                  миграционной политики

(исх. номер, дата)                                 Самарской области

Запрос

Прошу   предоставить   государственную   услугу   по  уведомительной

регистрации соглашения о регулировании  социально-трудовых отношений

(изменения и (или) дополнения соглашения)

____________________________________________________________________

   (полное наименование соглашения (изменения и (или) дополнения

                            соглашения)

Дата подписания соглашения (изменения и (или) дополнения соглашения)

____________________________________________________________________

Наименование и правовой статус заявителя ___________________________

Почтовый адрес заявителя ___________________________________________

Адрес электронной почты заявителя (при наличии) ____________________

Номер контактного телефона и факса заявителя _______________________

Информация   о  других сторонах, подписавших соглашение (изменения и

(или) дополнения соглашения)

____________________________________________________________________

 почтовый адрес; номер контактного телефона; адрес электронной почты

  (при наличии); фамилия, имя, отчество и должность представителя

Представитель работников ___________________________________________

____________________________________________________________________

 наименование и местонахождение профсоюза (наименование отраслевого

  профсоюза), почтовый адрес; номер контактного телефона; фамилия,

           имя, отчество и должность представителя

Приложения:

1. Подлинник соглашения (изменения и (или) дополнения соглашения) на

____ л. в ____ экз.

2. Сканированная  копия   соглашения   (изменения и (или) дополнения

соглашения) в электронном виде на электронном носителе в 1 экз.

3. Список  организаций с указанием численности работников (чел.), на

которых распространяется действие соглашения на __ л. в __экз.

_________________________    ____________    _______________________

   (должность заявителя)       (подпись)    (фамилия, имя, отчество)