Приложение N 1. Заявление об осуществлении мероприятий по проведению ремонта жилого помещения

Приложение N 1
к Порядку

                                 В Комиссию по осуществлению мероприятий

                                 по проведению ремонта жилых помещений

                                 участников и инвалидов

                                 Великой Отечественной войны

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего(ей) по адресу: ____________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 дата рождения _________________________,

                                 телефон: ______________________________,

                                 паспорт серии _________ N _____________,

                                 дата выдачи ___________________________,

                                 кем выдан ______________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                             заявление.

Прошу осуществить мероприятия по проведению ремонта  жилого    помещения,

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документы	Номер документа	Дата выдачи	Организация
1
2

Указанные мероприятия будут проведены     мной  самостоятельно/подрядными

организациями (нужное подчеркнуть).

Прошу выплатить установленное мне (законному представителю)    возмещение

расходов через*:

______________________________,_________________________________________.

   (способ получения выплаты)           (выплатная организация)

на расчетный счет _______________________________________________________

______________________________

* заполняется в случае проведения ремонта жилого  помещения   гражданином

самостоятельно

За    достоверность     представленных     сведений     несу персональную

ответственность. Против проверки представленных      мной     сведений не

возражаю.

_____________________________ ______________ ____________________________

    (дата подачи заявления)      (подпись)        (инициалы, фамилия)

В     соответствии    с  Федеральным законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  период  получения  государственной  услуги даю

согласие  на  обработку  своих персональных данных (сбор, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование).

Мне       известно,  что  я  могу  отозвать  свое  согласие  на обработку

персональных    данных    путем    подачи   заявления  в  орган  местного

самоуправления.

Согласен (не согласен) (нужное подчеркнуть) ________ ____________________

                                            (подпись) (инициалы, фамилия)