Приложение 3. Согласие на назначение старостой

Приложение 3
к Положению о старостах сельских населенных
пунктов, расположенных на межселенной
территории муниципального образования
Сургутский район

В Думу Сургутского района

Согласие на назначение старостой
___________________________________________________________________
(наименование сельского населённого пункта, муниципальное образование)

Я, _________________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О., год рождения, адрес проживания, данные паспорта или заменяющего его документа)

согласен (согласна) на назначение меня старостой ______________________________.

                                        (наименование сельского населенного пункта)

Сообщаю, что в отношении меня отсутствует вступившее в силу решение суда о признании недееспособным или ограничении дееспособности, отсутствует непогашенная судимость, я не замещаю государственную должность, должность государственной гражданской службы, муниципальную должность или должность муниципальной службы.

Согласен на размещение на официальном сайте муниципального образования Сургутский район моих контактных данных: адрес ____________________________, телефон ______________.

"___" __________ 20___ г.

_________________ (подпись)

_________________ (расшифровка)