Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Положению о старостах сельских населенных
пунктов, расположенных на межселенной
территории муниципального образования
Сургутский район

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся жители сельского населенного пункта,

_____________________________________________ выдвигаем инициативу проведения схода

    (наименование сельского населенного пункта)

граждан в данном населенном пункте по вопросу назначения старосты/досрочного прекращения полномочий старосты.

В качестве кандидата на назначение старостой _____________________________ предлагаем ____________________________,                          (наименование сельского населенного пункта)

(Ф.И.О.)

______________________, ____________________________________________,

     (дата рождения)                                     (адрес)

____________________________________________________________________ .

                                       (паспортные данные)

Основанием досрочного прекращения полномочий старосты является

____________________________________________________________________ .

(указать обстоятельства, являющиеся основанием прекращения полномочий)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Данные паспорта (или заменяющего его документа)	Подпись и дата подписания листа

Подписи заверяю _____________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные паспорта (или заменяющего его документа), адрес места

____________________________________________________________________ _________

                         жительства лица, осуществляющего сбор подписей)

"___" __________ 20___ г.

______________ (подпись)