Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Министерством здравоохранения
Свердловской области государственной
услуги "Прием заявлений,
постановка на учет и
предоставление информации по
лекарственному обеспечению отдельных
категорий граждан, имеющих
право на предоставление
набора социальных услуг"

Форма

                                             Министерство здравоохранения

                                                     Свердловской области

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения __________________ Номер полиса ОМС _______________________

Почтовый   адрес   либо   адрес   электронной   почты, по которому должен

быть направлен ответ

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Жалоба, просьба заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Необходимые для подготовки ответа данные:

Наименование      медицинской     организации,     где     осуществляется

медицинское обслуживание

_________________________________________________________________________

Наименование    аптечной    организации,    где   осуществляется   отпуск

лекарственных препаратов по рецептам врача ______________________________

Наименование выписанного лекарственного препарата _______________________

Форма выпуска, дозировка, количество лекарственного препарата ___________

Дата выписки рецепта ____________________________________________________

Дата постановки рецепта на отсроченное обеспечение в аптечной организации

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявления                                          Подпись