Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Брянской области
от 16 сентября 2019 г. N 431-п

(приложение 2
к Порядку предоставления бесплатного
проезда и возмещения фактических
затрат на проезд к месту обучения и
обратно членам многодетных семей)

В ____________________________ ______________________________ (наименование учреждения) гражданина(ки) _________________ ______________________________ "____" ___________ года рождения, проживающего(ей) по адресу: ______________________________ ______________________________, дом. телефон: __________________ контакт. телефон: ______________ паспорт: серия _____ N _________ ______________________________ (когда, кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении фактических затрат на проезд к месту обучения и обратно

1. Прошу возместить фактические затраты на проезд к месту обучения и обратно в связи с обучением в общеобразовательной организации/ профессиональной образовательной организации по образовательной программе подготовки квалифицированных рабочих (нужное подчеркнуть).

     Выплату  возмещения  фактических  затрат на проезд прошу производить

через  отделение  (филиал,  дополнительный  офис)  кредитной  организации

банковской  системы  Российской  Федерации,  расположенное  на территории

Брянской области ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (полное наименование отделения (филиала, дополнительного офиса)

                 кредитной организации и номер счета)

     2. Законный представитель (представитель):

________________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество представителя)

адрес места жительства:

________________________________________________________________________,

номер контактного телефона: _____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		дата выдачи
Кем выдан

3. К заявлению прилагаю следующие документы и копии документов:

Наименование	Количество документов
Документы, удостоверяющие личность гражданина и проживание на территории Брянской области (копия)
Документ, подтверждающий статус многодетной семьи (копия)
Справка образовательной организации, подтверждающая обучение в общеобразовательных организациях/ профессиональных образовательных организациях по образовательным программам подготовки квалифицированных рабочих
Документы, подтверждающие фактические расходы на проезд (проездной билет, билеты на проезд)
Документы, удостоверяющие личность законного представителя (представителя) (копия)
Документы, подтверждающие полномочия законного представителя (представителя) (копия)

4. С порядком предоставления возмещения фактических затрат на проезд, в том числе по проверке подлинности представленных документов, полноте и достоверности содержащихся в них сведений, ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

5. Уведомлен(а), что в случае представления недостоверных сведений для возмещения затрат на проезд необоснованно полученные суммы возмещения затрат на проезд засчитываются в счет будущей выплаты, а при отсутствии права на получение возмещения в последующие месяцы эти средства возвращаются получателем в добровольном порядке в бюджет Брянской области. При отказе от добровольного порядка возврата указанные средства взыскиваются учреждением социальной защиты населения в судеб-ном порядке.

6. Расписку-уведомление о приеме и рассмотрении заявления о возмещении затрат на проезд получил(а).

____________________/__________________/    "___" ____________ 20___ года

 (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)                   (дата)

Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты и зарегистрированы в журнале регистрации заявлений и решений "______" _______________ 20____ года.

Регистрационный номер заявления N _______

___________________________/_________________ / "___" ________ 20__ года.

(подпись должностного лица)      (Ф.И.О.)             (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                                (линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
о принятом заявлении и документах о возмещении фактических затрат на проезд

     Заявление и документы гр. __________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

приняты _________________________________________________________________

                         (наименование учреждения)

Дата приема заявления и необходимых документов	Регистрационный номер заявления	Фамилия, имя, отчество и телефон специалиста, принявшего заявление и документы