Приложение

Приложение
к Приказу министерства
социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от 07.08.2019 N 352

Опросный лист
заявителя от "____" ________________г.

1. Сведения о заявителе

1.1 Фамилия ________________________________________________________

1.2 Имя ____________________________________________________________

1.3 Отчество _______________________________________________________

1.4 Дата рождения __________________________________________________

2. Место жительства заявителя

2.1 Область ________________________________________________________

2.2 Город (село, поселок) __________________________________________

2.3 Улица (переулок, проспект) _____________________________________

2.4 N дома _________________________________________________________

2.5 Корпус _________________________________________________________

2.6 N квартиры _____________________________________________________

3. Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1 Фамилия ________________________________________________________

3.2 Имя ____________________________________________________________

3.3 Отчество _______________________________________________________

3.4 Дата рождения __________________________________________________

3.5 Степень родства ________________________________________________

4. Место жительства члена семьи заявителя

4.1 Область ________________________________________________________

4.2 Город (село, поселок) __________________________________________

4.3 Улица (переулок, проспект) _____________________________________

4.4 N дома _________________________________________________________

4.5 Корпус _________________________________________________________

4.6 N квартиры _____________________________________________________

5. Запросы в государственные органы (организации), необходимые для предоставления государственной услуги

5.1. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации

5.2. Министерство внутренних дел Российской Федерации;

5.3. Федеральная служба исполнения наказаний Российской Федерации;

5.4. Министерство обороны Российской Федерации;

5.5. Федеральная служба безопасности Российской Федерации;

5.6. Федеральная налоговая служба Российской Федерации;

5.7. Генеральная прокуратура Российской Федерации;

5.8. Следственный комитет Российской Федерации;

5.9. Федеральная служба судебных приставов;

5.10. Федеральная   служба   государственной регистрации, кадастра и

картографии;

5.11. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей

и благополучия человека.

Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лицам, проводившего опрос ______________________

_______________________________________________ Подпись ____________

<*> Сведения    о   членах    семьи заявителя заполняются на каждого

отдельно.