Приложение 2. Заявление о выдаче свидетельства

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по предоставлению социальных выплат
молодым семьям на приобретение
(строительство) жилья на территории
городского округа Красноуральск

             Администрация городского округа Красноуральск

   _________________________________________________________________

                  (орган местного самоуправления)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

     Просим  выдать свидетельство о праве на получение социальной выплаты

на   приобретение  жилого  помещения или создание объекта индивидуального

жилищного строительства в 20_ году молодой семье в составе:

супруг

________________________________________________________________________,

                           (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

_________________________________________ "___" ______________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

супруга

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

_________________________________________ "___" ______________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

дети:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                            (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

_________________________________________ "___" ______________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

-------------------------------------------------------------------------

                           (ненужное вычеркнуть)

паспорт: серия _______ N __________, выданный ___________________________

_________________________________________ "___" ______________ 20____ г.,

проживает по адресу: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласны на получение социальной выплаты в порядке и на условиях,

указанных в уведомлении от _________________________ 20____ г. N _______.

Даем согласие на обработку наших персональных данных:

1) ___________________________________ _____________ ___________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)      (дата)

2) ___________________________________ _____________ ___________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)      (дата)

3) ___________________________________ _____________ ___________________;

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи) (подпись)      (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

            (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

     *  В  случае если молодая семья заявляет государственный материнский

(семейный)    капитал    -   указывается Ф.И.О.  получателя  материнского

капитала,   номер  СНИЛС,  адрес  фактического  проживания,  наименование

Территориального  отделения Пенсионного Фонда России, в котором находится

дело лица, имеющего право на государственную поддержку:

_________________________________________________________________________

     **  В  случае  если  - молодая  семья заявляет областной материнский

(семейный)    капитал    -   указывается Ф.И.О.  получателя  материнского

капитала.  Наименование  Территориального управления социальной политики,

оформившего областной семейный капитал:

     Заявление  и  прилагаемые  к нему согласно перечню документы приняты

"___" ___________ 20___ г.

_____________________________ ___________________ _______________________

     (должность лица,            (подпись, дата)   (расшифровка подписи)

   принявшего заявление)".