Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
администрации Города Томска
от 06.09.2019 N 792

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Признание помещения
жилым помещением, жилого помещения
непригодным для проживания
и многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции"

И.о. заместителя Мэра Города Томска

по капитальному строительству

Председателю межведомственной

комиссии для оценки жилых помещений

муниципального жилищного фонда

А.В. Суходолову

__________________________________

__________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

заявителя (наименование юридического лица)

__________________________________

__________________________________

почтовый адрес заявителя

__________________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

__________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

заявителя (наименование юридического лица)

__________________________________

почтовый адрес заявителя

__________________________________

номер телефона заявителя (при наличии)

Заявление

Прошу провести оценку жилого/нежилого помещения N ___, расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

на предмет его соответствия требованиям, предъявляемым к жилому помещению, и пригодности для проживания ввиду следующих обстоятельств:

_________________________________________________________________________

(указываются причины, цель обращения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ответ прошу представить ________________________________________

(указывается способ получения ответа: почтовой связью, получение заявителем лично)

Перечень прилагаемых к заявлению документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

Изъявляю свое желание участвовать в работе комиссии с правом совещательного голоса:

____________ (да/нет)

(дата)		(подпись)
(дата)		(подпись)