Приложение 7. Форма приложения 5 к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска, утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500 "Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги по
выдаче разрешения на проведение
земляных работ

Форма приложения 5
к Порядку проведения земляных работ на территории города Новосибирска,
утвержденному постановлением мэрии города Новосибирска от 11.04.2012 N 3500
"Об утверждении Порядка проведения работ на территории города Новосибирска"

АКТ
проведения работ по первичному восстановлению благоустройства

"_____" _____________ 20___ г.

г. Новосибирск

Производство земляных работ для __________________________________________________________________                                                                            (наименование вида работ, для производства

________________________________________________________________________________________________                                              которых необходимо проведение земляных работ)

по адресу: ______________________________________________________________________________________                                                                (наименование улицы, номера домов)

выполнены ______________________________________________________________________________________                                                                        (наименование организации)

разрешение N _______ от "_____" _____________ 20___ г., аварийная телефонограмма N _________ от "___" ______________ 20___ г. Подтверждается выполнение следующих работ:

1. Строительно-монтажные работы __________________________________________________________________

2. Обратная засыпка грунтом ______________________________________________________________________

3. Отсыпано щебнем _____________________________________________________________________________

4. Бетонное покрытие ____________________________________________________________________________

5. Асфальтовое покрытие _________________________________________________________________________

6. Планировка грунта на газоне ____________________________________________________________________

Лишний грунт, строительные материалы и строительный мусор _________________________________________                                                                                                                 (убраны, не убраны)