Приложение N 1. Заявление на получение субсидии

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий субъектам
малого и среднего предпринимательства
Арсеньевского городского округа, осуществляющим
социально значимые виды деятельности

                                                                Форма

                                В МВК при администрации Арсеньевского

                                городского округа по развитию и поддержке

                                малого и среднего предпринимательства

                                (уполномоченный орган)

                                _________________________________________

                                (от кого)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оказать    финансовую    поддержку    в виде    предоставления

единовременной субсидии субъекту малого (среднего) предпринимательства

     1) осуществляющему социально значимые виды деятельности

     /-\

     \-/ возмещения    части    фактически    понесенных затрат субъектов

         социального предпринимательства;

     /-\

     \-/ финансового     обеспечения    затрат    субъектов   социального

         предпринимательства

     <*> - В символе нужное отметить знаком "V".

1. Сведения о субъекте малого или среднего предпринимательства:
Полное наименование организации в соответствии с учредительными документами / Ф.И.О. индивидуального предпринимателя _________________ Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________ Код причины постановки на учет (КПП) _________________________________
Дата государственной регистрации: "__" __________ года; (ОГРНИП / ОГРНЮЛ) _________________
2. Адрес субъекта малого или среднего предпринимательства
почтовый	места нахождения:
город _____________________________ улица _____________________________ N дома ___________, N кв. _________	город _________________________ улица _________________________ N дома _________, N кв. _______
3. Банковские реквизиты
р/с ______________________________ в банке ___________________________ к/с ______________________________ БИК _______________________________
4. Сведения о руководителе Должность __________________ Ф.И.О.(полностью) _______________________ ______________________________________________________________________ тел.: _____________ эл. адрес: __________________
5. Основные виды экономической деятельности (в соответствии с кодами ОКВЭД)		Доля доходов в выручке (%) за период с начала года
6. Информация о договоре (номер, дата, предмет договора)
7. Размер субсидии к возмещению (в рублях/иностранной валют
8. Информация о форме поддержки (субсидия/грант)
Ставка рефинансирования Центральным банком Российской Федерации, действовавшая на дату заключения договора (заполняется при необходимости)
Курс рубля к иностранной валюте, установленный Центральным банком Российской Федерации на дату осуществления затрат (заполняется при необходимости)
9. Перечень прилагаемых к заявлению документов
			Кол-во листов	Кол-во экз.

     Даю  согласие  на  представление  налоговым  органом   администрации

Арсеньевского  городского  округа  документов  и  сведений  в   отношении

заявителя.

     Не возражаю против выборочной проверки информации.

     Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях получения

финансовой поддержки из бюджета Арсеньевского городского округа и  доступ

к   ним   любых   заинтересованных   лиц   (под     персональными данными

подразумевается любая информация, имеющая ко мне отношение как к субъекту

персональных данных, в том числе фамилия, имя,  отчество,  дата  и  место

рождения, адрес проживания и любая другая информация).

     Я уведомлен  и  понимаю,  что  под  обработкой  персональных  данных

подразумевается сбор,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение), использование (в том числе  включение  в  реестр

субъектов малого и среднего предпринимательства - получателей поддержки и

размещение  на  официальных  сайтах  Арсеньевского  городского   округа в

информационно-телекоммуникационной  сети  Интернет   в     соответствии с

требованиями статьи  8  Закона  и  любые  другие  действия   (операции) с

персональными данными.

     С условиями предоставления субсидии ознакомлен и согласен.

     Достоверность и подлинность представленных сведений гарантирую.

Руководитель субъекта МиСП __________   ____________________

                           (подпись)            Ф.И.О.

Дата М.П.