Приложение

Приложение
к распоряжению
Жилищного комитета
от 17.09.2019 г. N 1504-р

Приложение N 2
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по предоставлению государственной услуги
по согласованию переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме
в Санкт-Петербурге

                           Форма заявления

        о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                        в многоквартирном доме

                        В администрацию района _________________________

                                                (наименование района)

                             Заявление

         о переустройстве и (или) перепланировке помещения

                         в многоквартирном доме

от _____________________________________________________________________

      (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

________________________________________________________________________

   Помещения в многоквартирном доме, либо собственники помещения в

________________________________________________________________________

 многоквартирном доме, находящегося в общей собственности двух и более

                               лиц,

________________________________________________________________________

  в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

________________________________________________________________________

           в установленном порядке представлять их интересы)

   Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия,  имя, отчество,

        реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем

        и когда выдан), место жительства, номер телефона.

        Для представителя физического лица  указываются:  фамилия,  имя,

        отчество   представителя,   реквизиты   доверенности,    которая

        прилагается к заявлению.

        Для      юридических      лиц     указываются:     наименование,

        организационно-правовая форма,  адрес  места  нахождения,  номер

        телефона,   фамилия,   имя,   отчество   лица,   уполномоченного

        представлять интересы юридического лица, с указанием  реквизитов

        документа,  удостоверяющего  эти  правомочия  и  прилагаемого  к

        заявлению.

   Место нахождения помещения в многоквартирном доме:___________________

                           (указывается полный адрес: субъект Российской

________________________________________________________________________

    Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

________________________________________________________________________

       корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

   Собственник(и) помещения в многоквартирном доме:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

   Прошу разрешить______________________________________________________

                    (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку (нужное указать)

Помещения в многоквартирном доме, занимаемого на основании _____________

                                                   (права собственности,

_______________________________________________________________________,

          договора найма, договора аренды (нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства  и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

   Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"________ 20__ г.

по "__"________ 20___ г.

   Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _________

часов в ____________ дни.

   Обязуюсь:

   осуществить ремонтно-строительные работы в  соответствии  с  проектом

(проектной документацией);

   обеспечить свободный доступ к месту проведения  ремонтно-строительных

работ должностных лиц администрации района либо уполномоченного им органа

(СПБ ГКУ "Жилищное агентство", МВК, Государственной  жилищной  инспекции

Санкт-Петербурга) для проверки хода работ;

   осуществить  работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

   Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от _______

совместно проживающих совершеннолетних членов  семьи  нанимателя  жилого

помещения по договору социального найма от "___"_______ _____ г. N_____:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

________________

   (*) Подписи ставятся в присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

   К заявлению прилагаются следующие документы:

1)______________________________________________________________________

   (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переустраиваемое

_____________________________________________________ на _______ листах;

и (или) перепланируемое помещение в многоквартирном  доме  (с  отметкой:

подлинник или нотариально заверенная копия);

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

помещения в многоквартирном доме на _____ листах;

3) технический   паспорт   переустраиваемого   и (или)  перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на _____ листах:

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки помещения

в многоквартирном доме (представляется в случаях, если  такое  помещение

или дом, в  котором  оно  находится,  является  памятником  архитектуры,

истории или культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на

листах (при необходимости);

6) иные документы:______________________________________________________

                       (доверенности, выписки из уставов и др.)

________________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги,

прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить)(1):

_____________________

  (1) Заполняется только при подаче документов через Многофункциональный

центр

/-\

| | почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи;

\-/

/-\

| | Многофункционального центра

\-/

    Подписи лиц. подавших заявление(*):

_________________

   (*) При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве стороны, при пользовании помещением в многоквартирном  доме  на

основании договора аренды - арендатором, при  пользовании  помещением  в

многоквартирном    доме   на   праве   собственности   -   собственником

(собственниками).

"__"______ 20__ г. ____________________  _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

"__"______ 20__ г. ____________________  _______________________________

     (дата)        (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------------

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "__"_________ 20__ г.

Входящий номер регистрации заявления _____________________

Выдана расписка в получении

документов "__"_________ 20__ г. N____________

Расписку получил "__"_________ 20__ г.

         _____________________________

              (подпись заявителя)

___________________________________________________________  ___________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)