Приложение N 4

Приложение N 4 к постановлению
Администрации города Тынды
от 13.09.2019 г. N 1984

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ                                 

                     о получении муниципальной услуги                     

          "Предоставление поддержки субъектам малого и среднего          

    предпринимательства в рамках реализации муниципальной программы"     

Ознакомившись с Порядком предоставления _________________________________

________________________________________________________________________,

                          (наименование Порядка)

прошу  рассмотреть  вопрос  о  предоставлении  в  20__ году  субсидии  по

возмещению затрат, связанных с __________________________________________

                                       (цель получения субсидии)

Наименование субъекта предпринимательства
Адрес регистрации заявителя
Почтовый адрес заявителя
Адрес места осуществления деятельности
ИНН (КПП при наличии) заявителя
ОГРН (ОГРНИП) заявителя
Вид экономической деятельности (указывается код ОКВЭД с расшифровкой)
Разрешительный документ на осуществление видов деятельности в случае, если такое разрешение требуется в соответствии с законодательством Российской Федерации
Банковские реквизиты: Наименование банка: р/счет: к/счет: БИК: ИНН/КПП: ОГРН:
Контактная информация: Ф.И.О., должность руководителя (полностью); телефон, факс, е-mail
Ф.И.О главного бухгалтера; телефон, факс, е-mail
Показатели деятельности
Показатели		Предшествующий 20__ год	Текущий 20__ год
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость, тыс. руб.
Среднесписочная численность работников, человек, из них
количество вновь созданных рабочих мест
Налоговые платежи в бюджетную систему РФ, тыс. руб.
Среднемесячный размер заработной платы, руб.

     Достоверность  представленной документации подтверждаю. Предоставляю

согласие  на обработку (включая сбор, запись, систематизацию, накопление,

хранение,  уточнение  (обновление, изменение), извлечение, использование,

блокирование, удаление) информации по сведениям о выполнении ____________

_________________________________________________________________________

               (наименование субъекта предпринимательства)

обязательств перед федеральным  бюджетом,  бюджетом  Амурской  области  и

городским бюджетами.

     Кроме  того, даю согласие на публикацию сведений в реестре субъектов

малого    и   среднего  предпринимательства  -  получателей  поддержки  в

соответствии  с Приказом Минэкономразвития России от 31.05.2017 N 262 "Об

утверждении    Порядка  ведения  реестров  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства    -    получателей    поддержки    и   Требований  к

технологическим,        программным,    лингвистическим,    правовым    и

организационным средствам обеспечения".

     Предоставляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1
_
Итого

	Документы, подтверждающие расходы, в том числе:
п/п	Наименование расходов	Расходный документ, дата, N	Наименование поставщика	Сумма, рублей
1
_.
Итого

Руководитель предприятия

(индивидуальный предприниматель) ________________ _______________________

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"____" ________________ 20__ г.

Документы принял _______________________________________