Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу Департамента
по имущественным и
земельным отношениям
от 17.04.2019 N 9-АР

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                         В Департамент по имущественным

                                         и земельным отношениям города

                                         Севастополя

                            ___________________________________________

                                   (наименование заявителя)

                            ___________________________________________

                              (ф.и.о., паспортные данные, кем,

                                когда выдан для граждан)

                            ___________________________________________

                            ___________________________________________

                                     полное наименование,

                             место нахождения, реквизиты, ф. и. о.

                            ___________________________________________

                                 должность руководителя -

                                   для юридического лица),

                            ___________________________________________

                                  почтовый адрес, мобильный

                                  телефон, электронная почта

                        Заявление

     о предварительном согласовании предоставления земельного

        участка или о  предоставлении  земельного  участка,

     находящегося  в  государственной собственности  города

   федерального  значения  Севастополь    гражданам в

        собственность  за  плату  или  в  аренду  для

   индивидуального жилищного строительства, ведения личного

        подсобного   хозяйства     в границах

    населенного пункта, садоводства, гражданам и крестьянским

     (фермерским) хозяйствам для осуществления крестьянским 

         (фермерским) хозяйством его деятельности

 Прошу предварительно согласовать предоставление  земельного  участка

или  предоставить  земельный  участок   (нужное   подчеркнуть)   площадью

____________ кв. м; номер кадастрового  квартала  /кадастровый   номер (в

случае образования земельного участка/в  случае  если  земельный  участок

образован) ______________________________

     категория земель: земли населенных пунктов;

     вид разрешенного

использования:_______________________________________________

     цель использования земельного

участка:_________________________________________

     вид желаемого права: в собственность за плату или в  аренду  (нужное

подчеркнуть); расположенного по адресу: _________________________________

                           (адрес, местоположение земельного участка)

     Приложение: согласно п. 2.6.

     Результат  рассмотрения  данного  заявления,  прошу    направить мне

(нужное отметить):

     - простым почтовым отправлением /-\

                                     \-/

     - на адрес электронной почты /-\

                                  \-/

     - выдать лично /-\

                    \-/

     В  соответствии  с  пунктом  2  статьи  19  федерального   закона от

13.07.2015  N 218-ФЗ  "О  государственной  регистрации    недвижимости" о

направлении  заявления  в  орган  регистрации  прав   о   государственной

регистрации права собственности уведомлен (нужное отметить):

     Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным    законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг", документы, которые  могут  быть  получены  органом,

уполномоченным   на   предоставление   данной   услуги,   самостоятельно,

предоставляются мною по собственной инициативе.

     "____"  _____________ 20___г.

         (дата подачи заявления)

___________________________/____________________

   (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне  разъяснено

мое право на отзыв данного согласия.

     "____"  _____________ 20___г.

         (дата подачи заявления)

___________________________/____________________

   (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Заявление подписано  лично

______________________________________________

     (указывается фамилия, инициалы заявителя)

     Заявление подписано

___________________________________________________

     (указывается фамилия, имя, отчество

   законного представителя заявителя)

________________________________________________________________________,

     (указываются реквизиты документа, удостоверяющего

        личность законного представителя заявителя)

     проживающим (щей)

________________________________________________________________________,

     который    (рая)    является     представителем     заявителя     на

основании____________________________________

     ____________________________________________________________________

                  (указываются реквизиты доверенности)

 "____"  _____________ 20___г.

         (дата подачи заявления)

___________________________/____________________

   (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Достоверность персональных данных заявителя, внесенной  в  настоящее

заявление, подтверждаю.

 _______________________________________/_______________________________

     (подпись должностного  лица,          (расшифровка

          принявшего  заявление)              подписи)

     вх. N _______от ____ _____________ 20___г.

     (номер и дата регистрации заявления)