Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Департамента
по имущественным и
земельным отношениям
от 17.04.2019 N 9-АР

Приложение N 5
к Административному регламенту

                                         В Департамент по имущественным

                                           земельным отношениям города

                                         Севастополя

                            ___________________________________________

                              (ф.и.о., паспортные данные, кем,

                                когда выдан для граждан)

                            ___________________________________________

                            ___________________________________________

                                     полное наименование,

                             место нахождения, реквизиты, ф. и. о.

                            ___________________________________________

                                 должность руководителя -

                                   для юридического лица),

                            ___________________________________________

                                  почтовый адрес, мобильный

                                  телефон, электронная почта

                            Заявление

         о внесении изменений/отмене/выдачи заверенной

     копии (в) распоряжение Департамента (проект договора),

           либо о выдаче доверенности на подачу

 заявления о государственном кадастровом учете земельного участка

     Прошу  внести   изменение/отменить/выдать   заверенную     копию (в)

распоряжение (проект договора) (нужное подчеркнуть)

     Департамента  по  имущественным  и   земельным     отношениям города

Севастополя от ____________ N __________-РДЗ

____________________________________________

     (прописываются вносимые изменения

     либо  Ф.И.О.  лица,  на  которого

     необходимо выдать Доверенность)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     в связи

     ____________________________________________________________________

       (прописываются основания  внесения  изменений,

           отмены  либо  выдачи Доверенности)

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________

Приложение: 1.Копия паспорта заявителя в 1 экз. на _____ л.

     1.Копия паспорта лица, на которого необходимо выдать доверенность  в

1 экз. на ___

     2.Копия нотариальной доверенности заявителя  в  отношении   лица, на

которого необходимо выдать доверенность в 1 экз. на ____ л.

     З. Документы основание внесения изменений (расшифровать):

     Результат  рассмотрения  данного  заявления,  прошу    направить мне

(нужное отметить):

    - простым почтовым отправлением /-\

                                    \-/

     - на адрес электронной почты /-\

                                  \-/

     - выдать лично /-\

                    \-/

     Мне  разъяснено,  что  в  соответствии  с  Федеральным    законом от

27.07.2010 N 210-ФЗ  "Об  организации  предоставления   государственных и

муниципальных услуг", документы, которые  могут  быть  получены  органом,

уполномоченным   на   предоставление   данной   услуги,   самостоятельно,

предоставляются мною по собственной инициативе.

     "____"                                         _____________ 20___г.

________________________________/_________________________

     (дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     В соответствии с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ "О

персональных  данных",  даю  согласие  на  обработку  своих  персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне  разъяснено

мое право на отзыв данного согласия.

     "____"  _____________ 20___г.

         (дата подачи заявления)

___________________________/____________________

   (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Заявление подписано лично

_______________________________________________

     (указывается фамилия, инициалы заявителя)

     Заявление подписано

_____________________________________________________

     (указывается  фамилия,   имя,   отчество

   законного   представителя заявителя)

     ____________________________________________________________________

     (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность законного

                представителя заявителя)

проживающим (щей)

_________________________________________________________,

     который(рая)  является  представителем  заявителя   на   основании

     ____________________________________________________________________

                       (указываются реквизиты доверенности)

      "____"  _____________ 20___г.

         (дата подачи заявления)

___________________________/____________________

   (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Достоверность персональных данных заявителя, внесенной  в  настоящее

заявление, подтверждаю.

     _______________________________________/____________________________

     (подпись должностного  лица,          (расшифровка

          принявшего  заявление)            подписи)

     вх. N _______от ____ _____________ 20___г.

     (номер и дата регистрации заявления)