Приложение 1

Приложение 1
к приказу Департамента
по имущественным
и земельным отношениям
от 17.04.219 N 8-АР

Приложение N 5
к Административному регламенту

                           В Департамент по имущественным

                           и земельным отношениям города Севастополя

                           _________________________________________

                                (ф.и.о., паспортные данные, кем,

                                    когда выдан для граждан)

                           _________________________________________

                            (полное наименование, место нахождения,

                           _________________________________________

                                  реквизиты, ф.и.о., должность

                           _________________________________________

                            руководителя - для юридического лица),

                           _________________________________________

                               почтовый адрес, мобильный телефон,

                           _________________________________________

                                        электронная почта

                                 Заявление

             о исправлении опечаток и ошибок в доверенности

     Прошу исправить опечатки и (или) ошибки в доверенности (нужное

подчеркнуть) Департамента по имущественным и земельным отношениям

города Севастополя от ____________________ N_______ ________________

____________________________________________________________________

          (прописываются вносимые изменения либо Ф.И.О. лица,)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

                 (прописываются основания внесения изменений,

                        отмены либо выдачи Доверенности)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение: 1. Копия паспорта заявителя в ____ экз. на ____ л.

1. Документы основание внесения изменений (расшифровать):

2. Иные документы (в случае необходимости) (расшифровать)

Результат рассмотрения данного заявления, прошу направить мне

(нужное отметить):

- простым почтовым отправлением
- на адрес электронной почты
- выдать лично

     Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут

быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной

инициативе.

"_____" ___________20___г. ___________________/_____________________

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне

разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"_____" ___________20___г. ___________________/_____________________

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично __________________________________________

                           (указывается фамилия, инициалы заявителя)

Заявление подписано ________________________________________________

                           (указывается фамилия, имя, отчество

                            законного представителя заявителя)

___________________________________________________________________,

    (указываются реквизиты документа, удостоверяющего личность

                    законного представителя заявителя)

проживающим (щей) _________________________________________________,

который (рая) является представителем заявителя на основании

____________________________________________________________________

             (указываются реквизиты доверенности)

"_____" ___________20___г. ___________________/_____________________

 (дата подачи заявления)   (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Достоверность персональных данных заявителя, внесенной в

настоящее заявление, подтверждаю.

_______________________________ /_________________________________/

  (подпись должностного лица,          (расшифровка подписи)

      принявшего заявление)

вх. N ___________ от ________ _______________ 20___г.