Приложение N 5. Заявка для Уполномоченного представителя ТОС на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление

Приложение N 5
к приказу директора
Департамента по территориальному
развитию и взаимодействию с
органами местного самоуправления
города Севастополя
от 11 июля 2019 г. N 47

                             Заявка

         для Уполномоченного представителя ТОС на участие в 

   конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, 

    на которых осуществляет свою деятельность территориальное 

                    общественное самоуправление

ТОС "___________________________________________________________________" (наименование ТОС)
Численность жителей ТОС__________________________________________________
Проект "________________________________________________________________"
(наименование проекта)
Проект направлен на решение вопроса местного значения:
(указать вопрос местного значения, на решение которого направлен проект)
Фамилия, имя, отчество грантосоискателя
Дата рождения грантосоискателя
Адрес места жительства
Адрес места регистрации
Контактные телефоны
Сайт в сети Интернет (при наличии)
Адрес электронной почты
ИНН (при наличии)
Номер расчетного/лицевого счета (с приложением справки из банка об открытии банковского счета)
Наименование банка
Платежные реквизиты банка: корр.счет БИК ИНН
Юридический адрес банка:
Информация о проекте
Краткое описание проекта
Сроки реализации проекта (указывается период, с какого месяца начнется реализация проекта, и каким месяцем закончится)
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта, в том числе:
- размер гранта на реализацию проекта;
- предполагаемая сумма софинансирования проекта за счет внебюджетных источников

Настоящим подтверждаю:

- отсутствие с моей стороны просроченной задолженности по возврату в бюджет города Севастополя субсидий, грантов, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами города Севастополя, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Севастополя;

- что не нахожусь в процессе банкротства.

- достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсе проектов по развитию территорий города Севастополя, на которых осуществляет свою деятельность территориальное общественное самоуправление.

С правилами проведения конкурса проектов территориального общественного самоуправления города Севастополя, порядком проведения конкурса и условиями предоставления гранта ознакомлен и согласен.

"__"____________20__г.        _______________ ______________________

                                 (Подпись)           (Ф.И.О.)