Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования

Приложение 1
к Положению о реализации проектов
инициативного бюджетирования
в городе Покачи, утверждённому
постановлением администрации
города Покачи от 28.08.2019 N 772

Заявка
на участие в конкурсном отборе проектов инициативного бюджетирования
(далее - Проект)

от ________________________________________________________________________

                                      (инициатор проекта)

контактный телефон:__________________________, e-mail:________________________

почтовый адрес:____________________________________________________________

1. Наименование проекта инициативного бюджетирования (далее проект):

____________________________________________________________________ _______

2. Сведения об инициаторе проекта:

1) название, организационная форма:__________________________________________

____________________________________________________________________ ________

(например, жители города Покачи (улица, номер дома)/ООО/ИП/, житель и тому подобное)

2) руководитель: ____________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество полностью)

3. Описание проекта:

1) тип проекта (выберите одно мероприятие из предложенных, поставьте в клетке любой знак):

ремонт муниципальных дорог, в том числе элементов улично-дорожной сети, с обустройством парковочных карманов, стояночных мест и тротуаров;

ремонт, благоустройство и модернизация объектов благоустройства;

ремонт и модернизация объектов социальной сферы;

иное.

2) описание проблемы, на решение которой направлен проект:

____________________________________________________________________ _________

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, текущее состояние объекта, год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, степень неотложности решения и т.д.)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

4. Мероприятия по решению проблемы (заполните только те части, которые имеют непосредственное отношение к проекту):

1) проектные, изыскательские и другие подготовительные работы:________________

____________________________________________________________________ _______

(опишите, какие конкретно подготовительные мероприятия необходимо выполнить)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

2) работы по ремонту (модернизации, благоустройству):_________________________

____________________________________________________________________ _______

     (опишите, что необходимо ремонтировать/модернизировать/благоустроить)

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

3) приобретение оборудования, материалов:____________________________________

____________________________________________________________________ _______

             (опишите, что конкретно необходимо приобрести и с какой целью)

____________________________________________________________________ _______

4) дополнительная информация:______________________________________________

____________________________________________________________________ _______

5. ожидаемый результат:_____________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

     (опишите конкретно, как изменится ситуация после реализации проекта)

____________________________________________________________________ _______

6. Благополучатели (приведите общее количество людей, которые получат пользу от проекта, например, в случае обустройства парковочного кармана, благополучатели - жители прилегающих домов).

Количество прямых благополучателей: ____________________________ человек.

7. Информация по объекту инфраструктуры:

1) дата постройки:_______________________________________________________

2) текущее состояние:____________________________________________________

8. Наличие технической документации/локальный сметный расчет ДА/НЕТ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

        (описание существующей технической документации/ сметы проекта)

9. При условии отсутствия сметы, составленной по унифицированной форме, возможно, использовать представленную форму:

N п/п	Виды затрат	Полная стоимость (тыс. руб.)	Средства участников проекта (тыс. руб.), из них:				Необходимо средств (тыс. руб.)
			ДС 1	ДС 2	ДС3	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8
1	Разработка и проверка технической документации
2	Выполнение работ: (указать)
3	Приобретение материалов: (указать)
4	Приобретение оборудования: (указать)
5	Прочие расходы: (указать)
6	ИТОГО:

ДС1 - Денежные средства бюджета города Покачи;

ДС2 - Денежные средства жителей;

ДС3 - Денежные средства юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, общественных организаций, за исключением предприятий и организаций муниципальной формы собственности.

10. Участие населения и спонсоров в реализации проекта в неденежной форме:_ДА/НЕТ

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______

(описание неденежного вклада: безвозмездные труд, строительные материалы, неоплачиваемые работы и др.)

11. Ожидаемый срок реализации проекта: ____________________________________

12. Воздействие проекта на окружающую среду:______________________________

(окажет ли проект существенное влияние на состояние окружающей среды, описать какое именно)

13. Социальная эффективность от реализации заявки (поставьте в клетке любой знак):

способствует сохранению или развитию культурного населения;

способствует здоровому образу жизни;

способствует формированию точки социального притяжения

иное.

14. Эксплуатация и содержание объекта, предусмотренного проектом:______ДА/НЕТ

____________________________________________________________________ ______

(описание мероприятий, содержащее способы, которыми жители и/или специализированная организация будут содержать и эксплуатировать объект, после завершения проекта, с указанием наличия (отсутствия) ресурсов для функционирования объекта)

15. Участие жителей и спонсоров в определении проекта и содействие в его реализации:

1) число лиц, принявших участие в определении приоритетности проблемы в процессе предварительного рассмотрения:___________________________________________________

(согласно предварительному протоколу собрания, результатам анкетирования и т.д.)

2) число лиц, принявших участие в собрании граждан:__________________________

                                                      (согласно протоколу собрания)

3) количество лиц (подписей) в поддержку проекта и принявших участие в определении параметров проекта на заключительном собрании

____________________________________________________________________ ______

             (заполняется на основании заключительного протокола)

4) наличие видео и/или аудиозаписи с собрания граждан, на котором решался вопрос по участию в проекте:____________________________________________________________ДА/НЕ Т

(прикладывается к заявке на магнитном или цифровом носителе)

16. Использование средств массовой информации (далее - СМИ) и иных способов информирования жителей при реализации проекта:

1) использовались ли СМИ для информирования населения в процессе отбора и подготовки проекта?___________________________________________________________ДА/НЕТ

(перечислить и приложить к заявке публикации/ссылки, экземпляры полиграфической продукции, подтверждающие фактическое использование СМИ для информирования населения о проекте)

17. Проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта:

(перечисленные ниже мероприятия выбираются по усмотрению инициативной группы)

подписные листы в количестве_________________штук;

анкеты в количестве__________________________штук;

предварительные обсуждения в количестве_______собраний;

подомовой обход жителей в количестве ________домохозяйств;

в социальных сетях _______________________________________;

иное (указать)____________________________________________.

(к заявке необходимо приложить документы (копии и своды подписных листов, анкет, фотографии и протоколы с предварительных обсуждений, фотографии и подписные листы с подомового обхода, ссылки на группу в соц. сетях и т.д.),подтверждающие фактическое проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта)

18. Сведения об инициативной группе:

Руководитель инициативной группы_________________________________________

                                                     (Ф.И.О. полностью)

Контактный телефон______________________________________________________

Факс/е-mail_________________________________________________________ ______

Состав инициативной группы:

1.__________________________________________________________________ _______

2.__________________________________________________________________ _______

3.__________________________________________________________________ _______

т.д.________________________________________________________________ _______

                            (Ф.И.О. полностью/ контактный телефон)

19. Дополнительная информация и комментарии:

____________________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ ______