Приложение N 4. Заявление на обучение по дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной программе в области искусств художественной направленности

Приложение N 4
к Административному регламенту по
предоставлению муниципальными бюджетными
учреждениями дополнительного образования
"Детские школы искусств" Красноармейского
муниципального района Челябинской области

муниципальных услуг "Реализация дополнительных
предпрофессиональных программ в области
искусств" и "Реализация дополнительных
общеразвивающих программ"

                             Директору _____________________________

                                             (наименование ОО)

                             _______________________________________

                                         (Ф.И.О. директора ОО)

                             от ____________________________________

                                            (Ф.И.О. заявителя)

                              Заявление

      Прошу принять моего ребенка в ___________ класс на обучение по

дополнительной предпрофессиональной общеобразовательной  программе в

области искусств художественной направленности (нужное подчеркнуть):

1) (перечислить все дополнительные предпрофессиональные  программы в

области искусств, по которым ОО объявляет прием   в   соответствии с

лицензией на осуществление образовательной деятельности)

2) 

3) 

                          Сведения о ребенке

Фамилия ____________________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии)_____________________________

число, месяц и год рождения ________________________________________

место рождения _____________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________

                        Сведения о родителях

                 (законных представителях) ребенка

Отец: фамилия ______________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии)_____________________________

адрес места жительства _____________________________________________

контактные телефоны: домашний ___________ служебный ________________

Мать: фамилия ______________________________________________________

имя, отчество (последнее - при наличии)_____________________________

адрес места жительства _____________________________________________

контактные телефоны: домашний ______________ служебный ____________

Дата "____" __________20____ г. ___________________ ________________

                                (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

С Уставом _________________________________________________________,

            (наименование образовательной организации полностью)

с лицензией на  осуществление    образовательной   деятельности,   с

образовательной программой и другими документами,  регламентирующими

организацию и осуществление образовательной деятельности,  права   и

обязанности обучающихся, ознакомлен(а).

Дата "____" __________20____ г. ___________________ ________________

                                (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)

На осуществление ___________________________________________________

                (наименование образовательной организации полностью)

передачи, обработки и предоставления полученных в связи с приемом  в

________________________________________________ персональных данных

        (сокращенное наименование ОО)

родителей (законных представителей) ребенка и  персональных   данных

ребенка в порядке,  установленном    законодательством    Российской

Федерации, согласен(а).

Дата "____" __________20____ г. ___________________ ________________

                                (подпись заявителя)      (Ф.И.О.)