Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления субсидий
из средств местного бюджета МР
"Спас-Деменский район" в целях
поддержки малого и среднего
предпринимательства в
МР "Спас-Деменский"

                               Заявление

                       о предоставлении субсидии

     1. Организационно-правовая форма и  полное  наименование  Получателя

_________________________________________________________________________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 24 июля 2007 года N 209-ФЗ

является  субъектом  малого  и среднего предпринимательства и относится к

категории (подчеркнуть нужное):

     а) малое предприятие: микропредприятие/малое предприятие;

     б) среднее предприятие

________________________________________________________________________,

Ф.И.О. руководителя, занимаемая должность _______________________________

ОГРН ______________, ИНН ______________, БИК _______, р/сч. _____________

Наименование банка ______________________, кор. счет ____________________

юридический адрес: ______________________________________________________

________________________________________________________________________,

фактический адрес осуществления деятельности: ___________________________

________________________________________________________________________,

телефон: (______)_____________________, факс: (______)__________________,

электронная почта: _____________________________________________________,

осуществляемые виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД):

Вид деятельности	Код в соответствии с ОКВЭД

производящий ____________________________________________________________

                     (наименование видов продукции (работ, услуг)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

просит предоставить  субсидию   на   возмещение   следующих   затрат   по

мероприятию _____________________________________________________________

                            (наименование мероприятия)

2. Показатели хозяйственной деятельности:

Наименование показателя	Единица измерения	Значение показателя
		за предыдущий год	за текущий период отчетного года	планируемое за текущий год (ожидаемое)
Объем выручки от реализации товаров, выполнения работ, оказания услуг	тыс. рублей
Среднемесячная заработная плата одного работника	рублей
Средняя списочная численность работников	человек
Объем налоговых отчислений в бюджеты всех уровней	тыс. рублей
Система налогообложения заявителя

3. Субъект малого и среднего предпринимательства не  находится  в  стадии

реорганизации, ликвидации или банкротства.

Достоверность всех  сведений,  содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых

документах (всего _____ листов), подтверждаю.

При  принятии  положительного  решения  о   субсидировании   обязуюсь   в

трехдневный срок предоставлять информацию по  запросам  администрации  МР

"Спас-Деменский район".

С условиями и требованиями конкурса ознакомлен и согласен.

Согласен на обработку и публикацию представленных данных.

Руководитель ___________________________ (Ф.И.О.) _____________ (подпись)

"___" ___________ 20___ г.

   М.П.

Исполнитель:

_________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., телефон)