Приложение 1. Анкета Кандидата в члены Общественной молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района

Приложение 1
к Положению
о формировании Общественной
молодежной палаты при Думе
Вагайского муниципального района

                                 АНКЕТА

          КАНДИДАТА В ЧЛЕНЫ ОБЩЕСТВЕННОЙ МОЛОДЕЖНОЙ ПАЛАТЫ ПРИ

                ДУМЕ ВАГАЙСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

     Уважаемый    участник!    Ваше   участие  в  процедуре  формирования

Общественной  молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района

будет   невозможно  без  обработки  (сбора,  систематизации,  накопления,

хранения,  уточнения, распространения (передачи определенному кругу лиц),

блокирования,  уничтожения,  как  с использованием средств автоматизации,

так    и    без    использования   таких  средств)  персональных  данных,

представленных  Вами в анкете. В целях соблюдения требований Федерального

закона  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О персональных данных" просим Вас дать

свое  согласие  на  обработку  Ваших  персональных  данных организаторами

проекта.  При этом организаторы проекта гарантируют ограниченный доступ к

Вашим   персональным  данным  и  их  обработку  исключительно  для  целей

успешной  реализации  Вашего  участия  в  проекте.  В том случае, если Вы

согласны,  впишите  слово "СОГЛАСЕН". Если Вы напишете "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ",

дальнейшее заполнение анкеты является нецелесообразным.

                                СОГЛАСИЕ

     Я, _________________________________________________________________

                              Фамилия, Имя, Отчество

на  обработку  моих  персональных  данных, указанных мною в данной анкете

(включая  мою  контактную  информацию),  а  также на получение информации

посредством указанных мною контактных данных в рамках работы Общественной

молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района

_________________________________________________________________________

           (поставить слово "СОГЛАСЕН" ИЛИ "НЕ ДАЮ СОГЛАСИЯ").

     Настоящее  согласие  представляет  собой  неотъемлемую  часть анкеты

кандидата  в  члены  Общественной  молодежной  палаты при Думе Вагайского

муниципального района

Ф.И.О.
Дата рождения	___/___/______	Здесь размещается Ваша цветная фотография, давностью фотографии не более шести месяцев, с изображением кандидата, соответствующим его современному внешнему виду, с четким изображением лица, без темных очков, фон фотографии - одноцветный. При размещении фотографии данный текст рекомендуется удалить.
Телефон (домашний)
Телефон (мобильный)
Телефон (рабочий)
Факс (рабочий)
Электронный адрес (e-mail)
Полный почтовый адрес для корреспонденции	(улица, дом, квартира, город, субъект РФ, индекс)
Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
Образование (кандидат наук, высшее, среднее специальное, среднее)	Уровень	Учебное заведение	Квалификация	Время учебы
IT - навыки (Укажите уровень Ваших навыков работы на компьютере)
Иностранные языки (Укажите Ваш уровень знаний и навыков)
Карьера (Опишите Вашу профессиональную деятельность)	Должность	Наименование организации		Период работы
Общественная деятельность (Опишите Ваше участие в общественной жизни)	Должность	Наименование организации		Период работы
Партийная жизнь (Укажите, являетесь или являлись ли Вы членом какой-либо политической партии)	Должность в партии	Наименование партии		Период членства
Награды (Перечислите полученные награды за личные достижения в общественной, политической и спортивной жизни)
Интересы (расскажите о Ваших увлечениях, хобби, спортивных предпочтениях)
Почему Вы хотите стать членом Общественной молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района? Объясните не более чем в 300 словах.
Как Вы понимаете цели деятельности Общественной молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района? Опишите не более чем в 300 словах.
В какую из комиссий Общественной молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района Вы хотели бы войти?		Комиссия по социальным вопросам
		Комиссия по труду и занятости
		Комиссия по культуре и спорту
		Комиссия по качеству жизни
Как Вы видите свое участие в работе данной комиссии? Поясните не более чем в 300 словах.
Участие в работе Общественной молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района предполагает наличие лидерских качеств ее членов. Опишите не более чем в 300 словах один из специфических проектов, в котором Вы принимали участие как руководитель, организатор. Пожалуйста, не описывайте Вашу ежедневную работу или общественную деятельность
Укажите фамилию, имя, отчество, должность и контактные данные (телефон) трех человек, которые могли бы рекомендовать Вас для участия в работе Общественной молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района

     Заполнение  данной анкеты означает согласие принять участие в работе

Общественной молодежной палаты при Думе Вагайского муниципального района.

Дата ___/___/________ Подпись __________