Приложение 2. Согласия субъекта и субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной
услуги по выдаче разрешения на
размещение объектов, размещение
которых может осуществляться на
землях или земельных участках,
находящихся в муниципальной собственности,
без предоставления земельных участков
и установления сервитутов на территории
муниципального образования "Сухиничский район"

                               Главе администрации МР "Сухиничский район"

                                         ________________________________

                                         от _____________________________

                                         ________________________________

                                               (Ф.И.О. полностью)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                                   зарегистрированного по

                                         адресу:_________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                СОГЛАСИЕ

                 субъекта на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ________ серия _________ N ___________

выдан "______" _________ ______ г. ______________________________________

                                                (кем выдан)

________________________________________________________________________,

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция   от  25.07.2011)  "О  персональных  данных"  выражаю  согласие

администрации  МР "Сухиничский район", расположенной по адресу: Калужская

область,  г. Сухиничи,  ул. Ленина,  д. 56а, на обработку предоставленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества,

     ____________________________________________________________________

     для достижения следующих целей: ____________________________________

     Я  даю согласие на следующие действия с персональными данными: сбор,

запись,  систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передача  (распространение,

представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные данные будут ограничено

доступны  руководителям  и  специалистам  администрации  МР  "Сухиничский

район"  исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение    установленного    законодательством    срока    хранения  моих

персональных данных и может быть отозвано мной в письменной форме.

     "____"__________ 20_____г. ___________________ _____________________

               дата                   подпись               Ф.И.О.

     Согласие принял (а) "__"______ 20__ г. ________ ____________________

                              дата          подпись   Ф.И.О. специалиста

                                                      Главе администрации

                                                   МР "Сухиничский район"

                                         ________________________________

                                   от ___________________________________

                                      ___________________________________

                                              (Ф.И.О. полностью)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                                   зарегистрированного по

                                      адресу:____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                СОГЛАСИЕ

               субъекта представителя персональных данных

                     на обработку персональных данных

     Я, _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ________ серия _________ N ___________

выдан "______"________________________ г. _______________________________

                                                   (кем выдан)

________________________________________________________________________,

действующий (ая) ________________________________________________________

                       (реквизиты доверенности или иного документа,

                                подтверждающего полномочия)

________________________________________________________________________,

     в    соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ

(редакция  от  25.07.2011)  "О  персональных  данных" выражаю согласие на

обработку  предоставленных  персональных данных: фамилии, имени, отчества

_________________________________________________________________________

             моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата и место

                              его выдачи)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я  даю  согласие  на  следующие  действия  с  персональными  данными

моего/ей    сына    (дочери,   подопечного,  доверителя):  сбор,  запись,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение, передача (распространение, представление, доступ).

     Я  согласен  (а)  с  тем,  что  персональные  данные  моего/ей  сына

(дочери,    подопечного,    доверителя)    будут    ограничено   доступны

руководителям   и  специалистам  администрации  МР  "Сухиничский  район",

расположенной  по  адресу:  Калужская  область,  г. Сухиничи, ул. Ленина,

д. 56а,    исключительно    в   целях  обработки  персональных  данных  с

соблюдением законодательства Российской Федерации.

     Я  информирован  (а)  о  том,  что  настоящее  заявление действует в

течение  установленного  законодательством  срока  хранения  персональных

данных  моего/ей  сына  (дочери,  подопечного,  доверителя)  и может быть

отозвано мной в письменной форме.

 "______"______________ 20____ г. ______________   _______________

              дата                    подпись           Ф.И.О.

     Согласие принял (а) "__"______ 20__ г. ________ ____________________

                              дата          подпись   Ф.И.О. специалиста