Приложение 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение 1
к Положению о порядке переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

               помещения, либо собственники жилого помещения,

_________________________________________________________________________

находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае, если один

             из собственников, либо иных лиц не уполномочен в

_________________________________________________________________________

             установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

Примечание:

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес местонахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

        (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                 квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и), (наниматель) жилого помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное

                                  указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" __________ 201_ г. по "__" __________ 201_ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с 9..00 до 19..00 часов в рабочие дни.

Обязуюсь:

а) осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом (проектной документацией);

б) обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

в) осуществить работы в установленные сроки с соблюдением согласованного режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по договору социального найма от "__" __________ г. N _____________:

N пп	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

   переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

                подлинник или нотариально заверенная копия)

________________________________________________________ на _____ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на ______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого помещения на _______ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на _____ листах (при необходимости):

     6) иные документы: _________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"__" __________ 201_ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 201_ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 201_ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__" __________ 201__ г. __________________ ______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

------------------------------

* При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "__" __________ 201_ г.

Входящий номер регистрации заявления   __________________________________

Выдана расписка в получении документов "__" __________ 201_ г. N ________

Расписку получил                       "__" __________ 201_ г.

                                       _____________________________

                                            (подпись заявителя)