Приложение 1

Приложение 1

к указу Губернатора Иркутской области

от 10 сентября 2019 года N 205-уг

"Приложение 1

к Положению об условиях назначения

и порядке выплаты стипендий

Губернатора Иркутской области

для одаренных детей и талантливой молодежи

за достижения в области культуры и искусства

                    Анкета соискателя стипендии 

           Губернатора Иркутской области для одаренных детей

  и талантливой молодежи за достижения в области культуры и искусства

1.	Ф.И.О. соискателя стипендии Губернатора Иркутской области для одаренных детей и талантливой молодежи за достижения в области культуры и искусства (далее соответственно - соискатель, стипендии Губернатора Иркутской области)
2.	Возраст (полных лет)
3.	Дата и место рождения
4.	Адрес места жительства (места пребывания) соискателя (индекс, область, населенный пункт, улица, дом, квартира)
5.	Контактный телефон, адрес электронной почты соискателя
6.	Контактный телефон, адрес электронной почты родителей (законных представителей) соискателя
7.	Наименование областной государственной организации дополнительного образования, муниципальной организации дополнительного образования, областной государственной нетиповой общеобразовательной организации, областной государственной профессиональной образовательной организации, государственной организации высшего образования, реализующей образовательные программы в области искусств, областного государственного учреждения культуры, выдвигающей соискателя, а также органа местного самоуправления муниципального образования Иркутской области, выдвигающего соискателя (далее - органы и организации)
8.	Место нахождения органа или организации, выдвигающей соискателя
9.	Ф.И.О. руководителя органа или организации, выдвигающей соискателя, контактный телефон, адрес электронной почты
10.	Ф.И.О. преподавателя образовательной организации (руководителя клубного формирования), внесшего весомый вклад в подготовку соискателя
11.	Сведения о банковском счете, открытом на имя соискателя: N банковского счета, адрес банка (отделения) БИК ИНН КПП Расчетный счет банка/ корреспондентский счет

     12.   Информация  о  достижении  соискателем  творческих  успехов  в

области  культуры и искусства за три года, предшествующих году назначения

стипендии Губернатора Иркутской области

     (заполняется  индивидуально  на каждого соискателя и предоставляется

в сканированной и электронной форме)

Ф.И.О. соискателя	Год рождения /возраст (полных лет)	Наименование муниципального образования Иркутской области	Наименование образовательной организации, в которой осуществляется творческая деятельность, класс/ курс	Ф.И.О. преподавателя	Наименование органа или организации, выдвигающего соискателя	Наименование конкурсного мероприятия	Документы, свидетельствующие о достижениях соискателя
							Наименование документа, свидетельствующего о достижении соискателя (тип, степень)	Организаторы конкурсного мероприятия (полное наименование согласно Положению о проведении конкурса)	Место проведения конкурсного мероприятия (страна, регион, город)	Участие очное / заочное (интернет-конкурс)	Участие индивидуальное / в составе коллектива	Действующая ссылка на сайт конкурса и Положение о проведении конкурса
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13

     "___" ___________ _____ года              _______________/__________

     (подпись, Ф.И.О. руководителя органа или организации)";