Приложение. Заявление о выплате ежегодного пособия на приобретение учебной литературы и письменных принадлежностей

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку выплаты ежегодного пособия на приобретение

учебной литературы и письменных принадлежностей

детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,

лицам из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лицам, потерявшим в период

обучения обоих родителей или единственного родителя,

обучающимся по очной форме обучения по основным

профессиональным образовательным программам

за счет средств краевого или местных бюджетов

и (или) по программам профессиональной подготовки

по профессиям рабочих, должностям служащих

за счет средств краевого или местных бюджетов

                       Руководителю______________________________________

                       __________________________________________________

                   (наименование краевой государственной профессиональной

                   образовательной организации/ краевого государственного

                           казенного учреждения по обеспечению исполнения

                                  полномочий в области образования)

                       __________________________________________________

                                  (инициалы, фамилия руководителя)

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя

                         или уполномоченного представителя заявителя)

                       __________________________________________________

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность

                    заявителя или уполномоченного представителя заявителя

                                 (в случае представления документов

                                 уполномоченным представителем заявителя)

                                 Заявление 

       о выплате ежегодного пособия на приобретение учебной литературы 

                        и письменных принадлежностей

1. Сведения о заявителе: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), фамилия, которая была у

заявителя при рождении) _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                               (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                                 (место рождения)

________________________________________________________________________,

                                    (пол)

________________________________________________________________________,

                               (гражданство)

________________________________________________________________________,

          (адрес постоянного места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

           (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

              серия и номер документа, дата выдачи, кем выдан)

     2.   Прошу  выплатить  ежегодное  пособие  на  приобретение  учебной

литературы и письменных принадлежностей (нужное указать):

на счет, открытый в российской кредитной организации:

________________________________________________________________________,

    (наименование российской кредитной организации и реквизиты счета)

через отделение федеральной почтовой связи:

________________________________________________________________________,

        (номер и адрес отделения федеральной почтовой связи)

     3.  Уведомление о принятом решении о выплате или об отказе в выплате

пособия прошу направить (нужное указать):

по почтовому адресу: ___________________________________________________,

                                         (почтовый адрес)

на адрес электронной почты: ____________________________________________,

                                      (адрес электронной почты)

в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе

"Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" _________

________________________________________________________________________,

в личный кабинет на краевом портале государственных и муниципальных услуг

________________________________________________________________________.

4. К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _______________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________;

4) _______________________________________________________________.

     5.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить знаком "V" с

указанием реквизитов):

	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ______________________________________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

____________      ______________________________________

    (дата)       (подпись заявителя или уполномоченного

                            представителя заявителя)

Я, _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя)

     в    лице    представителя    (если    заявитель    действует  через

уполномоченного представителя заявителя): ______________________________,

        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) уполномоченного

                        представителя заявителя)

     руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных данных", выражаю свое согласие на обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

________________  _______________________________________________________

      (дата)              (подпись заявителя или уполномоченного

                                   представителя заявителя)