Приложение N 36. Заявление на предоставление субсидии по направлению "Возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства сельского хозяйства Новосибирской области от 6 апреля 2017 г. N 52-нпа настоящий приказ дополнен приложением N 36

Приложение N 36
к приказу министерства
сельского хозяйства
Новосибирской области
от 17 марта 2017 г. N 38-нпа

                                      Министру сельского хозяйства

                                         Новосибирской области

                                 от ________________________________

                                   (наименование юридического лица;

                                     Ф.И.О. главы К(Ф)Х; Ф.И.О. ИП)

                                   ________________________________

                                          юридический адрес

                                         (адрес регистрации)

Заявление
на предоставление субсидии по направлению "Возмещение части затрат сельскохозяйственных товаропроизводителей на уплату страховой премии, начисленной по договору сельскохозяйственного страхования"

Прошу предоставить субсидию за счет средств областного бюджета Новосибирской области, в том числе источником финансового обеспечения которых является субсидия из федерального бюджета, на государственную поддержку сельскохозяйственного производства

Реквизиты для перечисления: ________________________________________

                               (наименование получателя субсидии)

____________________________________________________________________

ИНН ____________________________ КПП _______________________________

ОКТМО _______________________________

N расчетного счета _________________________________________________

наименование/БИК банка _____________________________________________

Для юридических лиц:

Регистрационный номер страхователя в Пенсионном фонде: _____________

Для физических лиц, индивидуальных предпринимателей, К(Ф)Х:

Ф.И.О., дата рождения ______________________________________________

____________________________________________________________________

Паспорт получателя субсидий: серия: _____________ N ________________

Регистрационный номер страхователя/номер СНИЛС _____________________

Заявляю о согласии в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах, с целью предоставления субсидии.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление о согласии на обработку персональных данных действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Заявитель          _______________ ___________________________

    М.П.               (подпись)       (расшифровка подписи)

(при наличии)

                                           "___" __________ 20___ г.