Приложение N 1. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 1
к распоряжению
Министерства
здравоохранения
Омской области
от 25.12.2009 г. N 926-р

Форма N 1-СКЛ

В _________________________________ (учреждение здравоохранения субъекта Российской Федерации)

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

     Я,

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

даю   согласие   учреждению   здравоохранения   субъекта   РФ   в   сфере

здравоохранения __________________________________________ на обработку и

использование   данных,  содержащихся  в  настоящем  заявлении,  с  целью

организации оказания санаторно-курортного лечения.

     1. Дата рождения

_________________________________________________________________________

                          (число, месяц, год)

     2. Пол

_________________________________________________________________________

                  (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

                (наименование, номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                          кем и когда выдан)

     4. Адрес по месту регистрации

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес по месту регистрации)

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

     6. Наименование страховой компании,  серия  и  N  страхового  полиса

обязательного медицинского страхования (при наличии)

_________________________________________________________________________

     7. Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  (при

наличии)

_________________________________________________________________________

     8.  Номер  документа  гражданина,  пострадавшего  от   радиационного

воздействия и подвергшегося радиационному облучению

_________________________________________________________________________

     9. Сведения о законном представителе

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

       (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического

                         проживания, телефон)

     10. Дата рождения законного представителя

_________________________________________________________________________

                         (число, месяц, год)

     11.  Документ, удостоверяющий личность законного представителя

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

     12. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

_________________________________________________________________________

        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание: пункты  с  9  по  12  заполняются  в  том   случае, если

заявление  заполняет   законный   представитель   гражданина   Российской

Федерации.

Об    ответственности    за   достоверность    представленных    сведений

предупрежден (предупреждена).

    (нужное подчеркнуть)

На  передачу  лично  мне  сведений  о дате  заезда в СКУ и иных данных по

телефонам, указанным в заявлении согласен (согласна).

                                (нужное подчеркнуть)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Подпись пациента ______________

Заявление и документы гражданина (гражданки)

_________________________________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                              (N Заявки на оказание СКЛ)

Принял

         _____________    ____________________

         (дата приема           (подпись

           заявления)          специалиста)