Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на строительство

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Администрацией
городского округа Первоуральск
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на строительство объектов капитального
строительства, расположенных
на территории городского
округа Первоуральск

                     В Администрацию городского округа Первоуральск

                     Сведения о Заявителе (застройщике):

                     ____________________________________________________

                     (полные Ф.И.О. физического лица (в том числе физ.

                     лица, зарегистрированного в

                     ____________________________________________________

                     качестве индивидуального предпринимателя)

                     полное наименование организации

                     ____________________________________________________

                     и организационно-правовой формы юридического лица)

                     в лице:

                     ____________________________________________________

                     (ФИО руководителя и (или) иного уполномоченного

                      лица,

                     ____________________________________________________

                     представителя физического лица)

                     Документ, удостоверяющий личность:

                     ____________________________________________________

                     (вид документа, серия, номер документа,

                     кем и когда выдан)

                     ____________________________________________________

                     Сведения о государственной регистрации юридического

                     лица (индивидуального предпринимателя):

                     ОГРН (ОГРНИП) ______________________________________

                     ИНН ________________________________________________

                     Контактная информация:

                     Телефон: ___________________________________________

                     Эл. почта: _________________________________________

                     Адрес места нахождения (регистрации) юридического

                     лица/ адрес места жительства (регистрации)

                     физического лица:

                     ____________________________________________________

                     Почтовый адрес: ____________________________________

                     ____________________________________________________

             Заявление о выдаче разрешения на строительство

                   от "____" ________________20__ г.

     В  соответствии  со статьей 51 Градостроительного кодекса Российской

Федерации прошу разрешение на:

1	Строительство объекта капитального строительства
	Реконструкцию объекта капитального строительства
	Строительство линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	Реконструкцию линейного объекта (объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта)
	(указывается один из перечисленных видов строительства (реконструкции), на который оформляется разрешение на строительство)
2	Наименование объекта капитального строительства (этапа) в соответствии с проектной документацией (указывается наименование объекта капитального строительства в соответствии с утвержденной застройщиком или заказчиком проектной документацией)
3	Наименование организации, выдавшей положительное заключение экспертизы проектной документации, и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, реквизиты приказа об утверждении положительного заключения государственной экологической экспертизы
3.1	Регистрационный номер и дата выдачи положительного заключения экспертизы проектной документации и в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации
4	Кадастровый номер земельного участка (земельных участков), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Номер кадастрового квартала (кадастровых кварталов), в пределах которого (которых) расположен или планируется расположение объекта капитального строительства
	Кадастровый номер реконструируемого объекта капитального строительства
	Реквизиты соглашения об установлении сервитута, публичного сервитута
5	Сведения о градостроительном плане земельного участка (указывается дата выдачи градостроительного плана земельного участка, его номер и орган, выдавший градостроительный план земельного участка (не заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации).
6	Сведения о проекте планировки и проекте межевания территории (заполняется в отношении линейных объектов, кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации. Указываются дата и номер решения об утверждении проекта планировки и проекта межевания территории (в соответствии со сведениями, содержащимися в информационных системах обеспечения градостроительной деятельности) и лицо, принявшее такое решение.
7	Сведения о проектной документации объекта капитального строительства, планируемого к строительству, реконструкции (указывается кем, когда разработана проектная документация (реквизиты документа, наименование проектной организации).
8	Реквизиты разрешения на отклонение от предельных параметров разрешенного строительства, реконструкции
9.	Реквизиты решения об установлении или изменении зоны с особыми условиями использования территории в случае строительства объекта капитального строительства, в связи с размещением которого в соответствии с законодательством Российской Федерации подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории, или в случае реконструкции объекта капитального строительства, в результате которой в отношении реконструированного объекта подлежит установлению зона с особыми условиями использования территории или ранее установленная зона с особыми условиями использования территории подлежит изменению
10.	Реквизиты решения о согласовании архитектурно-градостроительного облика вновь строящегося или подлежащего реконструкции объекта капитального строительства

     При    этом  сообщаю,  что  строительство  будет  осуществляться  на

основании следующих прилагаемых документов*:

     Всего  к заявлению приложено ____ видов документов на ___ листах в 1

экз.

     Обязуюсь  обо  всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем

заявлении    сведениями,   сообщать  в  Администрацию  городского  округа

Первоуральск.

     Предупрежден  (а)  об  ответственности  за  предоставление  заведомо

ложной информации и недостоверных данных.

Застройщик: ____________________________ ______________ _________________

             (наименование должности   (личная подпись) (расшифровка)

                  руководителя

"_______"_________________ _______ г. М.П.

Исполнитель, телефон____________________________________

Указываются   прилагаемые   документы в соответствии с частью 7 статьи 51

Градостроительного кодекса Российской Федерации