Приложение N 2. Заявление на выдачу разрешения на производство земляных работ

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вскрытие асфальтобетонного
покрытия и проведение земляных работ при устройстве
инженерных коммуникаций, согласование разрешений
на производство земляных работ на территории
Юрьевецкого городского поселения

Главе Юрьевецкого муниципального

района Ивановской области

_____________________________________

Заявитель: (для граждан и индивидуальных

предпринимателей)

______________________________________

(Ф.И.О.)

проживающий:_________________________

______________________________________

имеющий _____________________________

(документ, удостоверяющий личность)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(контактные телефоны)

(для юридических лиц)

______________________________________

______________________________________

(наименование)

______________________________________

______________________________________

(место нахождения)

в лице ________________________________

______________________________________

(Ф.И.О., должность представителя,

документы, удостоверяющие личность

представителя и его полномочия)

______________________________________

______________________________________

______________________________________

(контактные телефоны)

Заявление
на выдачу разрешения на производство земляных работ

Прошу выдать разрешение на производство земляных работ, связанных с выполнением

____________________________________________________________________ _

(ремонтных, аварийных и других видов работ)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

по адресу ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Лицами, ответственными за производство работ, назначены

____________________________________________________________________ _

(наименование организации, должность, Ф.И.О., контактные телефоны ответственных лиц)

Основания для производства земляных работ

____________________________________________________________________ _

Сроки проведения работ ________________________________________________

____________________________________________________________________ _

По окончании проведения земляных работ ________________________________

____________________________________________________________________ _

(наименование юридического лица, Ф.И.О. гражданина, индивидуального предпринимателя)

в срок до "______"___________20____г. обязуюсь выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории с соблюдением соответствующих условий.

С Правилами благоустройства, озеленения, обеспечения чистоты и порядка на территории Юрьевецкого муниципального района, утвержденными решением Совета Юрьевецкого городского поселения N 69 от 28.12.2006 года (с изм. 2014 г.), ознакомлен.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. копия паспорта гражданина или иного документа, удостоверяющего его личность (для физического лица, индивидуального предпринимателя, их представителей и представителя юридического лица);

2. копии Устава и свидетельства о государственной регистрации юридического лица (для юридического лица), копия свидетельства о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (для индивидуального предпринимателя);

3) проект производства работ (рабочая документация);

4) график производства работ и полного восстановления нарушенного дорожного покрытия, зеленых насаждений и других объектов благоустройства;

5) проект производства работ по восстановлению нарушенного благоустройства (план восстановления нарушенного благоустройства), включающий в себя план места производства работ с указанием условий и методов производства работ;

6) схему организации движения транспортных средств и пешеходов на период проведения ремонтных работ на проезжей части с расстановкой дорожных знаков и указателей, с указанием мест разрытий;

7) разрешение на снос зеленых насаждений (при наличии зеленых насаждений в зоне производства земляных работ и необходимости их сноса);

8) письменную информацию об обеспечении места проведения земляных работ пунктом мойки колес транспортных средств, типовыми ограждениями и дорожными знаками установленного образца;

9) копия приказа о назначении лица, ответственного за проведение работ;

10) доверенность (при подаче заявки представителем).

"____"____________20____года

(должность для представителя юридического лица)

(подпись, М.П.)

(Ф.И.О.)