Приложение N 7. Заявка на получение разрешения на производство работ, связанных со вскрытием твердого покрытия и земляных работ в зеленых зонах на территории Юрьевецкого городского поселения

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на вскрытие асфальтобетонного
покрытия и проведение земляных работ при устройстве
инженерных коммуникаций, согласование разрешений
на производство земляных работ на территории
Юрьевецкого городского поселения

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ, СВЯЗАННЫХ СО ВСКРЫТИЕМ ТВЕРДОГО ПОКРЫТИЯ И ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ В ЗЕЛЕНЫХ ЗОНАХ НА ТЕРРИТОРИИ ЮРЬЕВЕЦКОГО ГОРОДСКОГО ПОСЕЛЕНИЯ

Заявитель ___________________________________________________________

(наименование организации или Ф.И.О. физического лица)

Адрес ________________________________________ тел._________________

Место производства работ ____________________________________________

(участок от улицы (д. N) до улицы (д. N),

____________________________________________________________________ _

сторона четная/нечетная)

Виды работ, объем ___________________________________________________

(коммуникация, параметры и т.д.)

Вскрывается:

Проезжая часть: вид покрытия ______________ Размеры и площадь________

Тротуар: вид покрытия __________________ Размеры и площадь___________

Зеленая зона: ___________________________________________________

(наличие дерна, древесно-кустарниковой растительности,

____________________________________________________________________ _

количество)

Размеры и площадь ___________________________________________________

Сроки работ: начало ____________ 20_ г. окончание ________20___

Сведения о производителе работ (ответственном за производство работ):

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Домашний адрес, телефон__________________________________________

Заявитель
	(подпись)		Ф.И.О.