Приложение N 1. Представление к награждению

Приложение N 1
к Порядку

                                                                    Форма

                                                Главе города Нижний Тагил

                                                _________________________

                                                     (И.О. Фамилия)

                            Представление

         к награждению ____________________________________

                          (указать наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, подразделение (отдел, участок, отделение) _________________

_________________________________________________________________________

3. Место работы, общая численность сотрудников организации ______________

_________________________________________________________________________

            (полное наименование организации с указанием

                   организационно-правовой формы)

4. Дата рождения ________________________________________________________

                                 (число, месяц, год)

5. Образование __________________________________________________________

                     (наименование учебного заведения, специальность,

                                   год окончания)

6. Ученая степень, звание _______________________________________________

7. Трудовой стаж __________ стаж работы (службы) в отрасли ______________

Стаж работы (службы) в данной организации _______________________________

8. Какими наградами награжден (а) и год награждения _____________________

_________________________________________________________________________

       (государственные, ведомственные, региональные, муниципальные

                     награды, награды предприятия)

9. Сведения о    трудовой и    общественно-политической   деятельности  с

указанием конкретных заслуг представляемого к награждению _______________

_________________________________________________________________________

10. Предлагаемая формулировка текста о награждении ______________________

_________________________________________________________________________

11. Планируемая дата награждения _______________________________________+

____________________________________ ________________      (И.О. Фамилия)

(должность руководителя организации)    (подпись)

М.П. (при наличии)

Дата