Приложение 2. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

Приложение 2
к Положению

Согласовано                               Утверждаю

Начальник отдела по делам ГО и ЧС         Председатель КЧС и ОПБ

администрации МО Юрьев-Польский район     организации

_____________________________________     _______________________________

         (подпись, Ф.И.О.)                       (подпись, Ф.И.О.)

"___" __________ 201__ г.                 "___" __________ 201__ г.

М.П.                                      М.П.

                               АКТ

        обследования объекта, поврежденного (разрушенного)

           в результате ________________________________

                           (наименование ЧС, дата)

          в _______________________________________________

                            (адрес объекта)

     Наименование объекта _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Собственник объекта ________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Характеристика объекта по конструктивным элементам _________________

_________________________________________________________________________

        (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

     Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным  элементам

_________________________________________________________________________

                 (длина, ширина, высота, м, кв. м, куб. м)

     Сумма нанесенного ущерба ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     Комиссия в составе:

     Председатель комиссии:

_____________________ __________________________ _____________ __________

    (Должность)                (Ф.И.О.)            (подпись)     (Дата)

     Члены комиссии:

_____________________ __________________________ _____________ __________

    (Должность)                (Ф.И.О.)            (подпись)     (Дата)

_____________________ __________________________ _____________ __________

    (Должность)                (Ф.И.О.)            (подпись)     (Дата)

_____________________ __________________________ _____________ __________

    (Должность)                (Ф.И.О.)            (подпись)     (Дата)