Приложение 4. Основные сведения о повреждении (разрушении)

Приложение 4
к Положению

                          ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ

о повреждении (разрушении) ______________________________________________

                         (производственных зданий и сооружений, объектов

                           социальной сферы и жилищно-коммунального

                                  хозяйства, мостов, дорог)

и материальном ущербе от ________________________________________________

                            (наводнения, ураганного (штормового) ветра,

                                 землетрясения и пр. ЧС) (дата)

_________________________________________________________________________

                     (наименование, адрес организации)

N п/п	Наименование пострадавшего здания (сооружения), его ведомственная принадлежность	Степень повреждения (разрушения) (слабая, средняя, сильная)	Краткая характеристика повреждений	Согласно данным бухгалтерского учета			Остаточная стоимость по состоянию на ______ 20__ г. (тыс. руб.)	Сумма ущерба (тыс. руб.)	Страховое возмещение (тыс. руб.)
				Год возведения	Балансовая стоимость по состоянию на ______ 20__ г.	Амортизация по состоянию на ______ 20__ г.
					(тыс. руб.)	(тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     Примечание:

     - слабая степень: разрушены до 30% кровли, окна, двери;

     -  средняя  степень:  разрушены  до  50%  кровли,  оконные и дверные

проемы;

     -  сильная  степень:  в стенах имеются трещины, разрушены и обрушены

на  100%  все  стены  (крыша) и перекрытия, балки, колонны, ригеля, фермы

могут сохраниться.

Руководитель организации _________________ __________ ___________________

                        (на балансе которой (подпись)    (дата) (Ф.И.О.)

                         находятся объекты)

М.П.

Руководитель страховой организации ____________ _______ _________________

                                     (подпись)   (дата)      (Ф.И.О.)

М.П.